10-分钟掌握房颤合并心衰治疗策略.doc

10 分钟掌握房颤合并心衰治疗策略近年来，房颤和心衰的发生率越来越高，在未来 50 年，这两种疾病将会占据心脏病监护病房的半壁江山，两者高危因素和病理反应过程均存在相似点。而并发心衰和房颤的患者临床症状更为严重，预后更差。近期，来自英国伯明翰大学心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上发表了对心衰合并房颤患者的病理生理机制以及临床演变方面的综述，总结了心衰和房颤之间的关系并提供了治疗方案。随着寿命及总体心脏死亡事件的下降，心衰和房颤成为 21 世纪的主流疾病。在未来 20 年内，房颤的发生率会发生翻倍。心衰合并房颤患者的房颤类型有 33% 是阵发性房颤，44% 是持续性房颤，56% 的患者为永久性房颤。病理生理学房颤和心衰之间的病理生理机制和危险因素紧密相关。房颤可导致心衰，同时也可能是心衰继发并发症。房颤可增加心衰发生风险，心衰引起的心脏结构、神经反应紊乱会加剧房颤的发展。合并心衰和房颤的患者预后更差。发生机制心衰与房颤患者之间存在有共同的病理过程。高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、肾功能受损、睡眠呼吸暂停、冠脉疾病都会增加心衰和房颤发生风险。在心衰患者中，神经调节紊乱、RAAS 系统激活导致个体生理条件改变，增加左室充盈压和后负荷，使得左房延伸和纤维化，导致电生理传导异常从而引起房颤。RAAS 系统激活导致心脏重塑，引起左房纤维化和心律失常。在心衰患者中发现存在钙超载，可以导致后除极和心律失常。房颤可加剧心衰的发展。房颤患者左房收缩功能下降，左室充盈受损，心脏输出量可减少 25%，特别在舒张功能受损的患者中更为明显。房颤患者心室传导异常或者过快可引起左室功能受损，从而引起心动过速相关心肌病。窦房结功能恢复的患者每搏输出量增加以及左室排空能力增加，这解释了为什么心衰患者在恢复窦性心律后可快速提高血流动力学。预防措施Framingham 研究中发现，在心衰合并房颤患者中，有 41% 患者首发为心衰，38% 首发为房颤，而剩余的 21% 则同时发生。目前在房颤患者中并无明确的治疗方案可以预防心衰的发作。对可逆的心血管疾病危险因素进行干预，特别是高血压，有效的控制率、相关合并症的诊断治疗均有一定的效果。如何对确诊的心衰患者进行房颤预防。对大量 RCT 研究进行荟萃分析提示 ACEI 和 ARB 均可以减少房颤的发生风险。CHARM 研究表明 ARBs 可减少射血分数保留或减弱心衰患者的新发房颤。除此之外也有研究表明 受体阻滞剂能减少房颤的发生风险。布新洛尔可以减少心衰患者的新发房颤发生率。治疗手段左室射血分数降低的心衰（HFrEF）合并房颤治疗HFrEF 合并房颤的治疗目前仍无标准的治疗方案。CAN-TREAT 治疗是指在血流动力学不稳定的患者应紧急给予复律（C），同时进行抗凝治疗预防血栓形成（A）、利尿治疗维持体液稳定 (N) 和减轻心衰症状。随后治疗（T）需将心率控制 110 次 /min，并且进行 RAAS 拮抗治疗（R）、难治性心衰患者早期进行心律控制（E）以及进一步心衰治疗（A）。例如心脏同步化治疗以及对其他心血管并发症的治疗（T），特别是缺血性心脏病和高血压。抗凝治疗房颤最常见且最严重的并发症是中风，通常是因为左心耳血栓脱落。维生素 K 拮抗剂抗凝药以及非维生素 K 拮抗剂抗凝药均可用于预防房颤患者缺血性中风。除此之外，左室射血分数降低是中风的独立危险因素。合并房颤患者发生中风的风险更高。这类患者是必须进行抗凝治疗的且无绝对禁忌证。而且新型口服抗凝药更适用在该类患者中使用，其颅内出血发生率更低。HFrEF 指南推荐所有的心衰患者应进行利尿治疗从而减轻症状。心衰患者的神经激素紊乱以及 RAAS 高度激活。目前有大量针对该系统的治疗药物。ACEI 能明显减少 HFrEF 患者的死亡率、心脏猝死率以及住院率，但是在合并房颤患者并无观察到类似的效果。ARB 推荐在不能耐受 ACEI 患者中使用。CHARM 研究中证实坎地沙坦能减少 HFrEF 患者合并房颤患者心脏死亡率和心衰住院率，无合并房颤的 HFrEF 患者中也观察到类似情况，但是在伊贝沙坦中并未观察类似的结果。 受体组织剂目前推荐在 HFrEF 患者中使用，并能减少死亡率、心脏死亡率和住院率。对大型临床研究进行荟萃分析证实 受体阻滞剂对 HFrEF 合并房颤的患者也可减少死亡率、心脏猝死率和住院率。但是随后对年龄、性别、NYHA 分级、基础心率进行亚组分析，并未观察到类似结果。这说明在临床工作中，并不能一味认为 受体阻滞剂能提高 HFrEF 合并房颤患者的预后。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯、依普利酮推荐在使用 ACEI 和 受体拮抗剂后的 HFrEF 患者合并使用（NYHA classes IIIV)）。但有研究表明在 HFrEF 合并房颤患者使用螺内酯可增加总体死亡率。但也有研究提出螺内酯可减少 HFrEF 合并房颤患者的心衰住院率和心脏相关死亡。总而言之，目前仍缺乏有效的临床资料来说明 ACEI、ARB 或者 MRA 在 HFrEF 合并房颤患者中使用的有效性。而 受体阻滞剂则占据中立地位。节律、心率控制尽管研究表明窦性心律可提高房颤患者的预后，但是目前仍无明确的心率 - 心律控制治疗方案。AF-CHF 研究中并没发现房颤患者心率控制不同对心脏死亡、总体死亡发生风险有影响。可能是原因是跟心律控制缺乏有效性或者存在不良反应或者对房颤干预过迟， 并不能逆转房颤产生的副作用。在这类患者窦性心律是很难维持的。对房颤进行导管射频消融恢复窦性心律，可提高左室射血分数，但是这并不能减少房颤合并心衰患者的心脏不良事件发生率。基于这些研究，目前指南仍保留对房颤合并心衰患者的心律 - 心率控制推荐。 受体阻滞剂在房颤患者中， 受体阻滞剂被广泛用于控制心率。以往研究表明 受体阻滞剂并不会增加 HFrEF 合并房颤患者的死亡率或者减少住院率。 受体阻滞剂存在负性肌力的作用，并不推荐推荐在心衰急性期合并房颤患者中使用，这种情况指南推荐使用地高辛。且 受体阻滞剂初始治疗需小剂量开始，逐渐增至治疗剂量。地高辛DIG 研究中证实在窦性心律的心衰患者中使用地高辛并不会增加死亡率，同时会减少住院率。但是在 HFrEF 合并房颤患者中需谨慎使用。除此之外，在 HFrEF 合并房颤的患者中，B 受体联合地高辛较地高辛单用明显提高左室射血分数。钙离子拮抗剂左室功能明显受损的患者并不推荐使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，这类药物存在负性肌力作用。HFrEF 合并房颤心率控制RACEII 研究中提出在房颤患者初始心率可控制在一个更加宽松的范围静息心率 110 次 /min。研究中发现与房颤患者静息心率控制在 80 次 /min 中相比，两者间临床终点事件并无明显差异。在房颤合并左室射血分数 40% 的患者中也观察到相似结果。故推荐如若可耐受症状且无心动过速的患者建议房颤心率控制可在 110 次 /min，而在合并有症状和左室功能受损的房颤患者中推荐心率控制在 80 次 /min。特异性心律控制治疗心脏复律控制心律的首要步骤是恢复窦房结功能，这通常都需要心脏复律。房颤患者继发明显的血流动力学不稳定需要紧急心脏复律。存在持续性症状的房颤患者是使用电复律的指征。然而成功复律后的房颤患者再发率很高，特别是在合并心衰患者中。抗心律失常药物房颤合并 HFrEF 患者维持窦性心律的药物很有限，仅限于多非利特或者胺碘酮。然而，在欧洲多非利特并未批准上市。而其他的抗心律失常药物并不推荐在HFrEF 患者中常规使用，且在 HFrEF 合并房颤患者中，需避免抗心律失常药物产生的毒性作用。导管射频消融抗心律失常药物治疗失败房颤患者是导管消融的指征。有研究表明在房颤合并心衰的患者进行消融可明显提高患者的左室射血分数。但是射频消融后的房颤合并心衰患者复发率更高。有研究对比了在难治性房颤合并轻中度心衰患者房室结消融、心脏再同步治疗、导管消融的治疗效果。发现约 71% 在无抗心律失常药物治疗的情况下仍能维持窦律。且射频消融的患者心衰症状改善较明显、6 分钟步行试验、左室射血分数提高水平更加明显。但是目前哪种射频消融方法更加有效仍在争议，相关研究表明无论是线性消融或者心电复杂消融均未能提高消融有效性。意识到射频消融存在一定的局限性，出现了很多其他的导管消融方式包括外科消融和酒精消融。器械治疗在有症状的心衰患者、左室射血分数 35%、 QRS 间期 120 ms 的患者中心脏再同步化治疗可明显减少死亡率和住院率。在房颤合并心衰患者，CRT 的治疗适应证属于二级推荐。房室不同步和快心室率型房颤可能削弱 CRT 的作用，甚至有研究指出在这种患者中房室射频消融可能效果更佳。除此之外，研究表明在心衰合并房颤患者中植入 CRTD 比 ICD 治疗更能有效降低死亡率以及心衰住院率。HFrEF 合并房颤的患者在植入心脏泵功能支持时面临的巨大的挑战。HEARTMATE II 研究中发现植入左室辅助装置增加该类患者的死亡率和住院风险。快速心律失常型心肌病心动过速导致的心肌病是长期房颤并发症。其中机制可能是 L 型钙离子通道和 肾上腺素受体增加细胞内钙离子浓度和舒张期收缩力，左室舒张压上升导致心肌供应血流收缩、以及氧化应激压力、血管紧张素转换酶的激活。诊断该疾病需先排除房颤患者既往无心脏病病史。在评估房颤患者存在左室功能紊乱时需先排除患者既往左室功能异常病史以及其他非缺血性心肌病（左室肥厚、酒精或者药物所致心肌病）。目前并没有该疾病的一个明确的诊断标准。且通常房颤患者发现时就存在心脏疾病，这种情况下诊断该疾病易被混淆。其存在明显的血栓形成风险，需进行抗凝治疗，同时恢复窦性心律。短期的胺碘酮治疗（3 个月）或者在导管消融前服用胺碘酮可以帮助维持窦性心律。至少 6 周以后心室功能恢复，此时才可诊断该疾病。射血分数正常的心衰（HFpEF）合并房颤射血分数正常的心衰在临床上是较为常见的。房颤与 HFpEF 关系紧密。在窦律的心衰患者目前的治疗方案是一致的：利尿剂减轻心脏负荷，缓解高血压以及其他并发症。然而 MRA 是否能提高运动耐