咯血药物治疗.ppt

咯血药物治疗 正常的止血机制有赖于血管壁 血小板 凝血系统 抗凝系统 纤维蛋白溶解 纤溶 系统和血液流变学等结构与功能的完整性以及它们之间的生理性调节和平衡目前临床上应用的止血药有通过收缩小动脉和毛细血管 增强血小板功能 加速加强血液凝固过程 或是抑制血块溶解过程来达到止血目的 作用机制 1 促进凝血系统功能的止血药 蛇毒血凝酶 维生素K 止血敏2 凝血因子制剂 冻干人凝血因子 凝血酶原复合物 凝血酶和冻干人纤维蛋白原3 抑制纤维蛋白溶解系统的止血药 也称抗纤溶剂 氨甲苯酸 氨甲环酸 抑肽酶和氨基己酸 4 作用于血管的止血药 安络血和垂体后叶素 5 局部止血药 如氧化纤维素 吸收性明胶海绵和醛基纤维素等 仅用于外伤或手术后渗血的局部止血 一 促进凝血系统功能止血药 能促进肝脏合成凝血酶原和其它凝血因子或提高它们的活性 或能促进凝血因子从贮存部位释放 进而加速血液凝固 主要用于手术前 后的预防出血和止血 1蛇毒血凝酶 蛇毒血凝酶是巴西矛头毒蛇的毒液中分离精制而得一种酶类止血药 不含神经毒素及其他毒素 本药具有类凝血酶作用 能促进血管破损部位的血小板聚集 并释放一系列凝血因子及血小板 促进纤维蛋白原降解 生成纤维蛋白单体 进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白 促使出血部位的血栓形成而止血 本品可口服 局部应用 静脉注射 肌注 皮下注射 静推5 10分钟起效 止血效应持续24小时 肌注和皮下20分钟起效 药效持续48小时 DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者 妊娠初3个月妇女不应使用 缺乏血小板或凝血因子 如纤维蛋白原等 的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用 原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物 新生儿的出血宜配合应用维生素K 用量 一日总量不超过8ku 一般不超3天 咯血 每十二小时皮下注射1ku 必要时 开始时再加静脉注射1ku 最好用NS10ml中混合 肌注用法同上 2维生素K 是参与肝脏内合成凝血酶原及凝血因子的重要物质主要用于治疗因患有梗阻性黄疸 胆瘘 慢性腹泻或长期应用广谱抗生素致使肠道菌群失调 或口服抗凝药引起凝血因子活性显著降低 或新生儿肠道无菌等导致的维生素K缺乏而引发的出血倾向 维生素K包括VitK1 VitK2 VitK3及VitK4 其中VitK1可肌肉或静脉注射 注意VitK1迅速静注 每分钟超过5mg 可出现面部潮红 出汗 胸闷等 甚至可致血压剧降而死亡 给药速度每不应超过1mg min 大剂量或超剂量可加重肝损害 低凝血酶原血症 肌内或深部皮下注射 每次10mg 每日1 2次 24小时内总量不超过40mg 肌内注射1 2小时起效 3 6小时止血效果明显 12 14小时后凝血酶原时间恢复正常 3酚磺乙胺 本品是止血迅速且作用持久的促进血液凝固药物 可通过促使血小板数目增加 增强血小板的功能而有效地缩短凝血时间 同时还可增强毛细血管的抵抗力 降低毛细血管的通透性 主要用于预防手术前 后出血 及治疗各种血管因素导致的出血症状 及其它因血管脆弱而引发的出血 药物相互作用 1 与氨甲苯酸 vitK等合用可增强止血效果 2 与氨基己酸混合注射 可引起中毒 3 不宜和右旋糖苷合用 因后者抑制血小板聚集 从而延长出血时间 4 与碱性药物可发生氧化而失效 注意 有血栓形成史者慎用 用法 1 肌肉或静脉注射一次0 25 0 5g 一日0 5 1 5g 静脉滴注 一次0 25 0 75g 一日2 3次 稀释后滴注 2 预防手术后出血术前15 30分钟静滴或肌注0 25 0 5g 必要时2小时后再注射0 25g 二 抑制纤维蛋白溶解系统止血药 这类药物抑制纤溶酶原各种激活因子 使纤溶酶原不能转变为纤溶酶 或直接抑制纤维蛋白溶解 达到止血作用 主要用于手术创伤 体外循环 肝脏疾病或肿瘤等引起的纤溶亢进或原发性纤溶活性过强所引起的出血 1 氨甲苯酸 具有抗纤维蛋白溶解作用 主要用于原发性纤维蛋白溶解亢进所引起的出血 口服易吸收 静脉注射有效血药浓度可维持3 5小时 本品不易通过血脑屏障 静脉注射毒性低 不易形成血栓 对一般慢性渗血效果较显著 但对癌症出血以及创伤出血无止血作用 注意事项 有血栓栓塞病史者慎用 老年人血液黏度增加 血脂偏高 血管硬化 大剂量应用时 可促进血液凝固 使血流缓慢 从而易形成脑血栓 用量 一次100 300mg 一日不超过600mg 2 氨甲环酸 本品能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位中的赖氨酸强烈吸附 阻止纤维蛋白溶解酶的形成 阻抑纤溶酶 纤溶酶原与纤维蛋白结合 从而强烈抑制纤维蛋白的分解 达到止血作用 氨甲环酸还可抑制引起血管渗透性增强 炎症病变的激肽及其它活性肽的产生 本品主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血 由于药物能透过血脑屏障 故适用于中枢神经系统出血 同样 由于有血栓形成趋向 禁用于尿道手术 肾功能不全者慎用 氨甲环酸对癌症出血以及大量创伤出血无止血作用 用量 静脉滴注 一次0 25 0 5g 一日0 75 2g不良反应 较少见 偶出现腹泻 恶心及呕吐 本品可进入脑脊液 注射后可出现头痛 头晕等 与输液速度有关 本品与青霉素 苯唑西林 尿激酶有配伍禁忌 禁忌症 对本品过敏者 纤维蛋白沉积者不宜使用 本品经肾脏代谢 肾功不全者需调整剂量 三 作用于血管的止血药 这类药直接作用于血管平滑肌 增强小动脉 小静脉和毛细血管收缩力 降低毛细血管通透性 从而产生止血效果 主要用于毛细血管出血 3 1卡巴克络 本品为肾上腺素氧化产物 水杨酸盐叫卡洛柳纳 磺酸钠盐叫卡络磺钠 无拟肾上腺素作用 因此不影响血压和心率 但能增强毛细血管对损伤的抵抗力 稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖 降低毛细血管的通透性 增强受损毛细血管端的回缩作用 使血块不易从管壁脱落 从而缩短止血时间 但不影响凝血过程 肌肉注射 每次20mg 一日2次 静脉滴注 临用前加入氯化钠注射液中静脉滴注 每次60 80mg 口服 一次2 5 5 0mg 一日3次水杨酸盐不宜静脉给药抗组胺 抗胆碱的抗血管作用可影响其止血效果 本品对大量出血和动脉出血效果较差 3 2垂体后叶素 本药由动物脑腺垂体中提取的水溶性成分 含催产素和加压素 催产素作用于子宫产生止血作用 加压素能直接收缩小的动脉及毛细血管 减少内脏血流量 可降低门静脉压和肺循环压力 有利于血管破裂处血栓形成而止血 本品主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血 门静脉高压引起的消化道出血等急症 还可用于治疗产后出血 产后子宫复旧不全 不完全流产等引起的出血 本品肌注吸收良好 3 5分钟开始起效 可维持20 30分钟 静脉注射或滴注时起效更快 但维持时间很短 半衰期为20分钟 对本药过敏者 高血压 冠状动脉疾病的患者 心衰者 肺源性心脏病者禁用 不良反应有血压升高 胸闷 出汗 腹痛 支气管哮喘 过敏性休克 用法 静脉注射 紧急情况可用5 10u加5 20ml稀释后缓慢静脉注射 大量咳血时 可静脉注射10u 静脉滴注时 用NS或5 GS500ml 稀释后缓慢滴 一次极量为20u 一日次数可视情况而定 同时应严密观察是否有不良反应出现 静脉滴注时应注意药物浓度及滴速 一般为每分钟20滴 滴速过快或静脉推注易引起腹痛或腹泻 用药前后及当时应注意监测血压 四 凝血因子制剂 人凝血因子 凝血酶原复合物凝血酶人纤维蛋白原重组因子 激活物上述制剂含有各种凝血因子 常作为替代和补充疗法 防治因凝血因子不足所致的出血 4 1凝血酶 从牛血或猪血浆中提取凝血酶原 然后经激活 精制得到的凝血酶无菌冻干品 能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白 外用于创口局部 也可口服或局部灌注用于消化道止血 止血作用快 局部止血时 1 2min即可使出血停止 凝血酶主要用于结扎止血困难的小血管 毛细血管以及实质性脏器出血 包括脏器表面的渗血 上消化道出血 各种手术中的小血管出血 必须注意严禁注射 否则会导致血栓形成甚至因此危及生命 五 止血药的合理应用 VitK适用于维生素K缺乏引发的出血 抗纤溶药物对一般慢性渗血效果较好 对严重大出血 癌症出血及创伤出血效果较差 且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病 如脑内动脉出血等 没有适应证或者过量使用抗纤溶药物 反而易造成不利结果 促成高凝状态而带来危险后果 值得注意的是 肾功能不全 泌尿科手术后出现血尿及有血栓形成倾向的患者应禁用或慎用此类药物 六 咯血的非止血药物治疗 1 血管扩张剂这类药可扩张血管降低肺动压及肺楔压 减少肺血流量 另外 全身血管阻力下降 回心血量降低 肺血管床血流向肢体 起 内放血 的作用 a受体阻滞剂 有文献报道酚妥拉明治疗支气管扩张或肺淤血引起的咯血收到较好效果 10 20mg加入5 葡萄糖250 500ml静脉滴入 连用5 7天 有报道治疗60例大咯血 有效率达85 治疗中不良反应不大 血压下降甚少 但可增加气道高反应性 在血容量不足时易致血压下降 故应在补充血容量的基础上使用 M受体阻滞剂 可阻断神经节后末梢释放乙酰胆碱 解除平滑肌痉挛 扩张外周血管 肺血管内血液流至四肢 从而减少回心血量 降低肺动脉压而止血 同时 阿托品尚能减轻咳嗽 减少痰量阿托品 肌注本品1 2mg 若2 3小时后仍有咯血 再肌注1 2mg 有效率达90 起效时间平均5小时 糖皮质激素 具有非特异性抗炎作用 能增加血管张力 减少血管渗出 抑制肥大细胞脱颗粒反应 降低肝素水平 缩短凝血时间 对浸润性肺结核 肺炎所致咯血有辅助效果 当然还应同时加强抗痨 抗感染治疗 常用剂量 地塞米松5mg每4小时1次 稳定后改为1日2次 共3 5天 或氢化可的松100 300mg 天 但不宜长期大量使用 使用时应注意有无皮质激素使用的绝对或相对禁忌 如精神病 溃疡病等 卡托普利因在国内应用于咯血治疗已有多年 认为此药有扩张血管 降低肺循环压力达到止血的目的 常用300 500mg加入5 葡萄糖