肝癌的介入性超声治疗进展.doc

肝癌的介入性超声治疗进展 我国为原发性肝癌（HCC）高发区之一，大多数肝癌病人（84%左右）伴不同程度肝硬化 1 。其预后较差，病死率逐年增高，是影响我国人民健康的重大疾病 2 。据卫生部统计我国每年约13万人死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的40%。小肝癌切除仅使10%左右的患者受益，约90%的患者被诊断为肝癌时已为中晚期而丧失手术机会。介入性超声学疗法作为非手术治疗肝癌的主要手段，目前已成为国内外众多学者研究的热点 36 ，本文对介入性超声治疗肝癌的较新技术，做如下综述。介入性超声（Interventional Ultrasound）作为超声医学的一个分支，是1983年在丹麦哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上被正式确定的。它是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术，其主要特点是在实时超声的监视或引导下完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、置管、导入能量或药物治疗等操作 7 。介入性超声用于肝癌治疗，是在细针刺入癌结节后注入某些容许的化学物质或引入容许的物理能量，以使蛋白质变性、凝固、汽化、坏死等，而达到治愈、控制生长或延长生命的目的 8 ，或使肿瘤萎缩，再行二期手术。1 经皮经肝穿刺肝内癌结节高温蒸馏水注射疗法（Percutaneous hyperthemal distilled water injection therapy，PHDT）PHDT的主要治疗对象为直径3cm的小肝癌，方法是超声引导下21G-PTC针瘤内穿刺，用10ml注射器抽取已在床边备好的沸腾蒸馏水并迅速连接穿刺针在3060s内匀速注入，直至注射产生的高回声团完全覆盖肿瘤并超过肿瘤边缘至少5mm为止。每个瘤灶每周2次共46次为1个疗程，根据肿瘤大小增减注射次数。PHDT属于瘤内局部高温使蛋白质凝固的疗法，待高温冷却后，蒸馏水又起低渗作用，引起细胞肿胀甚至崩解、死亡而发挥杀癌作用。匡铭等 3 用PHDT治疗21例30个直径0.93.9cm的肝癌，随访1.5年，4个消失，14个缩小，12个未见增大。直径缩小或无增大的肿瘤，超声检查见回声降低或囊性变，CT增强扫描动脉区无强化，原血清甲胎蛋白（AFP）值升高者显著下降。2个瘤结节注射后行手术切除，组织学证实完全坏死。PHDT突出优点是安全性高，由于是细针穿刺且蒸馏水本身无刺激性，肿瘤对治疗的反应较其他疗法显著为轻。蒸馏水亦无毒性，即使少量溢出也不损害肝组织。缺点是灭活的可控性和彻底性欠佳;尤其对较大肿块难以达到彻底治疗效果。因此PHDT在肝癌治疗中的地位可以归结为:（1）适用于肝功能较差的病例，Child C级不是PHDT绝对禁忌证。（2）适用于不能手术或不愿承受其他疗法的病例。（3）与其他疗法如微波固化疗法（PMCT），动脉栓塞化 学疗法（TAE）联合使用可增强疗效。2 超声引导经皮无水酒精瘤内注射疗法1983年杉浦等报告的超声引导无水酒精注射疗法（Percutaneous ethanol injectiontherapy，PEIT）是较早应用于临床的介入性超声治疗肝癌手段。治疗用酒精可选用浓度为99.5%以上的医用分析醇。注射酒精治疗肝癌主要利用纯酒精有脱水凝固作用直接引起组织缺血、坏死。因此，注射以后酒精对癌肿浸润的程度如何，是本疗法的决定因素。其基本治疗方案为每个病灶每次注射酒精26ml，每周2次共46次为1疗程。或每次13ml，根据肿瘤大小增减注射次数。酒精总量一般为直径1cm肿瘤812ml，2cm的肿瘤1624ml，3cm的肿瘤2436ml。PEIT优点是灭活效果好，毒副作用小，方法简便，实用价廉;其缺点是在较大非均质肿瘤难以达到彻底灭活的效果，必须反复多次注射;有些病人感觉局部疼痛剧烈难忍，影响治疗。PEIT主要适应证是直径3cm的单结节性HCC，或数量3个，最大瘤结节3cm多结节性小肝癌。治疗后可使肿瘤坏死达70%以上，三年生存率为55.0%70.0%。根据国外一组1066例的治疗效果:平均每次注射无水酒精5ml，消除一个HCC结节平均需67次治疗。总的3、5、7年生存率分别为72.3%、43.2%、27% 5 。严重的凝血功能障碍是PEIT的主要禁忌证。其并发症发生率3.2%4.6%。3 超声引导下微波凝固治疗（Percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）高温可以杀伤组织，肝细胞在50环境下生存不超过1min，60时则立刻死亡。微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热，造成组织凝固坏死，肝外科应用微波技术始于上世纪70年代末，长期以来它的主要用途是在切肝术中止血和对不能切除的肿瘤实行隔离留置，并不能作为一个独立肝癌治疗手段。其原因是每次辐射只能形成直径约1cm的长条状固化体，在范围和形态上难以覆盖球形生长的肿瘤，而且没有影像学作为导向，既不能经皮经肝入路治疗，也不能在术中固化肝脏深部的肿瘤。至90年代中期，出现了以直接彻底杀灭肿瘤为目的超声引导微波固化治疗，它与传统的微波隔离术已是两个不同的概念。PMCT的研究 9 首先基于微波仪与辐射无线的设计改进，使一次辐射在深部组织形成类球形凝固热场，边缘温度5070。在大量体外实验后，用于人体肝癌结节。此法适用于肝、心、肾功能差，凝血机能差，不能手术者和肿块位置不当或术后复发，不能考虑手术的病例。本法还可激发人体免疫系统。梁萍等对120例共174个结节的疗效（生存率）为1年以下92.5%，2年以下72.2%，3年以下70.1%，4年以下67.3%，5年以下67.3%，为了研究其疗效机制，进行双电极植入式微波三维热场的研究 10 ，此属首创，又为病例数最多，随访时间最长，疗效最好的报道。4 经肝动脉分支穿刺及栓塞化疗技术 11用彩色多普勒超声（CDU）显示靶标肝动脉分支并引导细针穿刺。本法系在经皮门静脉穿刺化疗的基础上更进一步发展 12，13 。对靶标肝动脉的要求为2mm，在肝癌生长较大，门静脉癌栓存在或栓塞明显时，支配肿瘤肝动脉分支易于检出，则易被CDU检出，获得成功穿刺。8例12次CDU-TAE中（彩色多普勒超声引导经肝动脉插管栓塞化疗术transcatherer arterial chemoembolization，TAE），穿刺成功率100%，平均生存期7.5个月，1例存活13个月且肿瘤缩小。本法技术难度大，特别适用于已作肝动脉结扎术后，肝动脉插管注入碘油但充填不理想者，或反复肝动脉插管致动脉狭窄或闭塞者。注入肿瘤供血动脉的抗癌药为5-氟尿嘧啶（5-FU）5001000mg，丝裂霉素1020mg和阿霉素2040mg。全部化疗药物用生理盐水4060ml溶解后，于1530min内灌注完毕。灌注化疗结束后，再经穿刺针推注碘油28ml行肿瘤栓塞治疗。CDU-TAE的优点是适用于肝癌行肝动脉结扎术后，经皮肝动脉插管碘油充填不理想者或反复动脉插管致动脉狭窄或闭塞者，本法可穿刺肝内动脉分支结构，并且直接穿刺瘤周和瘤内动脉。故对治疗肿瘤血管具有更高的选择性，减轻正常肝组织的受损程度，有效保护患者有限的肝储备功能，并且减少了X线对工作人员和患者的辐射危害。此项技术进一步丰富和完善了肝癌动脉治疗手段。本法在国际上处于领先水平。5 选择性门静脉联合肝动脉栓塞化疗技术 13此技术适用于不能手术的中晚期肝癌治疗。由于肝癌接受肝动脉和门静脉双重血供的特点，在彩色多普勒超声引导下经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗（SPVE）联合肝动脉栓塞化疗（TAE）。SPVE在CDU引导下将穿刺针刺入肿瘤侧门静脉分支，若伴有门静脉癌栓穿刺针尽量刺入癌栓远端，然后注入化疗药物。选用的化疗药物为5-FU1000mg、顺铂80mg、丝裂霉素1014mg、栓塞剂为40%碘油1020ml，或加用明胶海绵栓剂。TAE采用Seldinger法经股动脉栓塞术。根据肿瘤部位，分别将导管送入肝固有动脉，肝右动脉或肝左动脉注入化疗药物。司琴等报告 14 65例不能手术的中晚期肝癌在TAE基础上行SPVE术，治疗后的肿瘤血供消失和减少率92.3%，其中动脉血流消失和减少者58例，占89.2%，门静脉血流消失和减少者56例，占86.2%。14例获二期手术切除，占全部患者的21.5%，其中9例伴有门静脉癌栓。术后病理检查:肿瘤边界清，有假包膜形成，癌细胞绝大部分或全部凝固性坏死，门静脉内癌栓100%坏死。SPVE联合TAE双重栓塞治疗中晚期肝癌，1、2、3年生存率（73.8%、38.5%和18.5%），AFP转阴率80.8%，优于单纯TAE疗法，因为TAE易在栓塞血管周围形成侧支循环难以达到癌肿原位彻底灭活的目的。此技术适用于治疗中晚期肝癌患者，临床应用前景看好。6 综合序贯介入疗法对中晚期不能手术治疗的HCC，采用单一的治疗模式，不能取得满意的效果，因此，对HCC采用综合序贯治疗。袁爱力等 15 对36例HCC进行综合序贯治疗与TAE治疗对比分析，TAE:按Seldinger法行肝动脉栓塞化疗，每次用丝裂霉素1020mg，阿霉素3040mg，卡铂200400mg（或顺铂3040mg，5-FU0.51.0mg，喜树