小脑扁桃体下疝畸形的手术方式研究.doc

小脑扁桃体下疝畸形的手术方式研究摘要：目的：本次主要对小脑扁桃体下疝畸形的手术方式进行研究，为临床有效治疗提供相关参考依据。方法：选取我院2014年7月-2015年12月收治并已确诊的小脑扁桃体下疝畸形患者20例，对所有患者实施小骨窗颅后凹减压以及人工硬脑膜修补的手术进行治疗。结果：所有患者手术均顺利完成，且术后1个月进行磁共振成像的复查，治疗效果采用格拉斯哥预后评分标准来进行，评价结果为：15例患者治疗的效果较好，评分为好，占比为75%；4例患者治疗效果较差，评分为差，占比为20%，1例患者死亡，占比为5%。对存活的患者进行1-3年的随访，并采用tator评分的标准进行评价：10例患者的症状改善明显，6例患者的症状有所改善，3例患者的症状变化不明显。其总有效率为80%，安全评价：随访期间，未有患者出现脑膨出、脑脊液漏等并发症。结论：小骨窗颅后凹减压能够有效降低患者颅后凹的压力，使硬脑膜能够得到完整的重建，保证脑脊液通畅，且临床疗效显著。关键词：小脑扁桃体；下疝畸形；手术方式 小脑扁桃体下疝畸形在神经外科当中是常见的疾病，主要特征为小脑扁桃体下疝，在传统的手术治疗方式中，常采用颅后凹减压手术和硬脑膜扩大修补手术，此外，对于伴有脊髓空洞的患者，还要进行脊髓空洞引流手术，这种手术在患者术后常会引起脑脊液部分潴留、脊髓损伤与脑脊膜假性膨出等，对患者的健康造成了严重的影响1。本次选取我院2014年7月-2015年12月收治并已确诊的小脑扁桃体下疝畸形20例行小骨窗颅后凹减压以及人工硬脑膜修补手术的患者，取得较好的疗效。现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2014年7月-2015年12月收治并已确诊的小脑扁桃体下疝畸形患者20例，在所有患者中有14例为男性，有7例为女性，其年龄最小的为14岁，最大的为45岁，平均为年龄（35.984.24）岁。病史最短的为9个月，最长的为10年，平均病史为（4.585.01）年。患者临床表现：饮水呛咳、声嘶、共济失调、眼球震颤、骨骼肌萎缩、上肢疼痛或麻木。患者均进行影像学的检查1.2 方法 对所选患者均进行全麻手术，麻醉成功后，嘱患者取侧卧位或俯卧位，并与枕大孔区域进行小骨窗减压，其后将局部的硬脑膜切开后减压，完成后行人工硬脑膜修补手术。主要的操作内容为：于患者的枕颈部实行长约为7-8cm的直性切口，上至枕外粗隆下的1-2cm,下到C5棘突的水平。将后弓、环枢棘突和枕大孔沿中线暴露，并于枕大孔区域进行4cm3cm的骨窗减压，将环枢后弓切除。在显微镜的作用下将束状韧带、环枕筋膜切除，以十字形式将硬膜的外层切开，将小脑扁桃体下疝充分暴露，通过切除小脑扁桃体下疝或电凝烧灼下疝。将粘连的组织分离后，进行第四室中孔的开通，畅通引流患者的脑脊液，实行人工硬脑膜修补手术。将皮下组织、肌肉以及表皮逐层进行缝合，手术完成。通过格拉斯哥预后评分标准2进行评分，好：4-5分；差：2-3分；死亡：1分。2 结果20例患者的手术均成功完成，并于术后1个月进行磁共振成像的复查，格拉斯哥预后评分治疗效果：治疗效果较好的患者有14例，评分为好的占比为75%；治疗效果较差的患者有4例，评分为差的占比为20%，死亡患者有1例，占比为5%。门诊定期对19例患者进行随访，时间为1-3年，平均随访时间为（25.351.21）年，未出现1例患者失访现象。且检查磁共振成像，12例脊髓空洞的患者有10例空洞得到缩小，2例变化不明显，tator评分的标准对临床治疗效果进行评价：明显改善的患者为10例，部分改善的患者有6例，无明显变化的患者有3例，因此总有效率为80%。安全评价：随访过程中，未出现颅内感染、脑膨出以及脑脊液漏患者。3 讨论 小脑扁桃体下疝畸形的发病机制当下未完全明确，但公认的发病机制有：胚胎期枕骨的发育不完善，导致后颅窝空间的容积极小，此外，脑组织的过度发育，使脑组织疝出到枕骨大孔，并深入到椎管，造成椎管堵塞，从而导致脑脊液的循环病变，使患者出现相应的临床主要表现。 手术方式探讨：小脑扁桃体下疝畸形的手术适应证目前未被循证医学的相关证据界定，因此本次结合临床经验以及相关文献的报道得出，对于小脑扁桃体下疝畸形患者来说，病情或体征急剧、神经症状明显都应该采取手术进行治疗，而手术的主要目的是将小脑扁桃体、脑干的骨性束缚解除，从而将小脑扁桃体疝造成的硬膜压迫解除，使脑脊液的循环恢复正常，尽可能在最终使患者的健康得以恢复，改善患者的预后。由于小脑扁桃体下疝畸形的发病机制未得到完全阐明，因此对于其手术的方式也没有统一的标准。早年，国外学者常实行后颅窝骨质以及C1-2椎板切除手术，填塞第四脑室中央管的肌肉，但由于其临床治疗的效果不佳，且并发症的发生率较高，现下早已被弃用。在国内，早年用于治疗小脑扁桃体下疝畸形的手术主要采用颅后凹减压术，但患者术后容易出现脑脊液漏、脑膜膨出以及颅内感染等一系列并发症，因而现今的使用较少。本次手术治疗中，在患者的枕骨大孔区域进行4cm3cm的小骨窗减压，此外对其周围的组织性行切开减压，将小脑扁桃体下疝彻底解除，并将粘连的组织彻底分离，打开了第四室的脑中孔，使脑脊液畅通引流；最后利用人工硬脑膜修补（重建）手术将颅凹硬脑膜重建，其临床的治疗效果好3。本次患者的治疗总有效率为80%，手术的安全性较高。且在后期的随访中，患者均未出现颅内感染、脑膨出和脑脊液漏等并发症。总之，小骨窗颅后凹减压在小脑扁桃体下疝畸形的手术中的应用能使脑脊液的引流效果佳，患者的临床症状得到显著的改善，具有操作简单，且术后创伤较小，并发症较少，安全性较高等特点，因此值得在临床治疗上推广。参考文献1高国芹.微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的护理J.中华现代护理杂志,2014,20(5):570-571.2路江鸿.颅后窝减压