常见急危重症的快速识别要点与处理技巧ppt课件.ppt

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 1 一 常见急危重症的范畴 2 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 脑衰 心衰 呼衰 肝衰 肾衰 各种休克 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 3 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 4 2 各种休克 循环功能衰竭 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 5 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 6 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 后者又称为 尿毒症 7 7 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 8 二 急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP C A U S 9 通过对生命 八征 的重点体格检查 来快速识别病人是否属于急危重症 T P R BP C A U S 1 体温 T 正常值为36 37 体温超过37 称为发热 低于35 称为低体温 10 2 脉搏 P 正常60 100次 分 有力 同时听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 3 呼吸 R 正常14 28次 分 平稳 同时听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿罗音 11 4 血压 BP 正常收缩压 100mmHg或平均动脉压 70mmHg 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 一旦血压低于此数值 即应考虑休克的可能性 而舒张压如果超过90mmHg 则称之为高血压 12 血压BPbloodpressure 生命八征 1 2 3 4 体温Ttemperature 呼吸Rrespiration 脉搏Ppulse 13 5 神志 C 正常神志清楚 对答如流 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为浅昏迷 刺激无睁眼反应 中度昏迷 无应答反应 与深昏迷 无肢体反应 三种程度 14 格拉斯哥昏迷量表 体动项目评分语言项目评分睁眼项目评分遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸2无反应1无法评价C无反应1无法评价T轻度 14 15分仅需要密切观察 中度 9 13分通常转归存在较大差异重度 8分需要ICU治疗 15 6 瞳孔 A 正常直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 7 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭 16 8 皮肤黏膜 S 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 17 皮肤粘膜skin membrane 生命八征 2 2 3 8 神志Cconsciousness 尿量Uurine 瞳孔Aappleofone seye 18 三 急危重症的处理技巧 19 急危重症的医学专业特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 20 1 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者 必须先 开枪 再 瞄准 即 判断 但暂不诊断对症 但暂不对因救命 但暂不治病所谓先 救人 然后再 治病 而不遵循 治病 救人 的常规 21 患者病情按轻重缓急分为五类 criticalpatient acutepatient emergencypatient non emergencypatient 5 10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 fatalpatient 刻不容缓地立即抢救 心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 22 1 先 开枪 再 瞄准 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 23 2 先 开枪 再 瞄准 B 大出血 Bleeding 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 24 3 先 开枪 再 瞄准 C1 心悸 Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 25 4 先 开枪 再 瞄准 C2 昏迷 Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 26 5 先 开枪 再 瞄准 D 濒死状态 Dying 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 复苏药物 27 2 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 多选平衡盐液和糖水 28 常见的水电酸硷失衡之类型 水失衡 如脱水 绝食 腹泻等原因 血容量不足 各种休克都可引起 或者相反为水中毒 稀释性低血钠 血容量过多 急性肾功能衰竭 急性左心衰竭 电解质失衡 如低 高钠血症 低 高钾血症 低血钙 低血镁等 酸硷失衡 如代谢性酸 硷中毒 呼吸性酸 硷中毒 混合性酸中毒 29 3 广义的ABCD 万用 急救流程 适用于任何急危重症 A 判断 气道 快速判断 确定病人昏迷后开放气道B 呼吸 给氧 人工呼吸C 循环 心脏 血管 血液D 评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征 30 A 第一步判断 贯穿 Assessment是否昏迷 开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即开放气道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循环Circulation心脏 心力 心律 血管 有无出血 血液 量和质 第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度 B C D 万用的急诊施救措施与流程 31 4 狭义的ABCD急救流程 仅适用于心肺复苏 A判断 气道 徒手开放气道B呼吸 口对口人工呼吸C循环 胸外心脏按压D电击除颤 复苏药物 高级 32 5 现场急救 七大 基本技术 要求医护人员必须人人掌握的基本功 通过长期的模拟训练提高动手能力 具体包括两大类基本操作技能 涉及到心肺复苏有3项 涉及到创伤急救有4项 它们分别是 33 1 基础生命支持 BLS 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a 徒手心肺复苏ABCb 电击除颤D 及心电图识别 c 复苏药物 及气管插管 34 2 基础创伤急救 BTLS 有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项 称之为外伤的四大急救基本技术 d 止血e 包扎f 固定g 搬运 35 6 各种支持疗法与高级手段 呼吸支持 人工呼吸机 人工肺循环支持 强心 抗休克 血管活性药物 抗心律失常脑功能支持 降颅压 亚低温肾功能支持 人工肾 血液净化肝功能支持 人工肝 保肝药物 36 小结 通过对所谓生命 八征 包括T P R BP C A U S 的重点体格检查 来快速识别病人是否属于常见急危重症的 六衰 范畴 有关急危重症的处理技巧 请记住最重要的思路是先 开枪 再 瞄准 采取最基本的五项急救首要措施 广义和狭义的ABCD急救流程 现场急救 七大 基本技术 以及各种支持疗法与高级手段 37 急危重症常用药物 38 ICU常用药物 药物分类 39 临床常用药物 1 抗心功能不全药物 2 抗心律失常药物 3 抗心绞痛药物 5 抗休克活性药物 4 降压类药物 共16个药物 40 ICU常用药物 抗心功能不全药物 41 ICU系列小课 3 几个概念 2 常用药物 西地兰 地戈辛 米力农 硝酸甘油硝普钠 速尿 HCT 安体舒通 1 分类 1 强心类 2 扩血管类 3 利尿药 42 西地兰 机理 用法 速效强心苷 机理 增加心肌收缩力 减慢心率 抑制传导用于 心衰 室上性心动过速房纤 房扑 药动 静推时5 15min起效 1 2h达最大效应用法 0 9 NS20ml西地兰0 2 0 4mgiv极量 1 2mg d 相对安全 43 地戈辛 机理 用法 中效强心苷 机理 增加心肌收缩力 减慢心率 抑制传导 药动 口服1 2h起效 有效浓度 0 8 2 0ng ml用法 多口服 0 125 0 25mg d 注意事项 定期监测血药浓度 防止洋地黄中毒 44 ICU系列小课 3 洋地黄中毒 处理 临床表现 心外 1 胃肠道反应2 神经系统3 其它心内 1 突发心衰加重2 心律失常3 其它 即刻停用药物2 停用利尿及排钾药物3 营养心肌4 抗心律失常等对症处理 45 米力农 机理 用法 分类 非苷类强心药 磷酸二酯酶抑制剂 功能 增加心肌收缩力 血管扩张 对心率影响小用于 顽固性心衰 难治性心衰 用法 0 9 NS20ml米力农7 5mgiv0 9 NS250ml米力农10mgVD0 35 0 75mg kg min 注意事项 1 只用于顽固性心衰2 血压低时慎用3 极量 1 13mg kg d 46 ICU常用药物 抗心律失常药物 47 利多卡因 Ib类抗心律失常药物降低心脏的自律性 兴奋性 降低传导性 延长有效不应期 提高室颤阈用于 室性心律失常 室早 室颤 室扑用法 首用 原液50 100mg iv 20分钟后可重复 利多卡因1000mg 5 GS250ml 用量1 4mg min注意 房室传导阻滞慎用 48 可达龙 即胺碘酮 类抗心律失常药物延长动作电位时间 从而降低心脏传导性 延长有效不应期 并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物 循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于 室上性 室性心律失常用法 口服 0 2tid3 7d后改0 2qd注射 75mg 0 9 NS20mliv225 300mg NS250mlVD用量0 3 0 5mg min副作用 肺纤维化 甲减 相对安全 49 心律平 I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性 应激性 降低传导性 延长有效不应期用于 室上性 室性心律失常及预激综合征用法 口服 150mgtid维持量150mgqd注射 70mg 0 9 NS20mliv210mg 0 9 NS250mlVD用量1 5mg min注意 严重心衰 病窦综合征及严重慢阻肺禁用 50 ICU常用药物 抗心绞痛药物 51 硝酸甘油 硝酸酯类 扩张动 静脉 以扩张全身静脉为主 降低心室充盈压 扩张冠脉 降低血压 用于 心绞痛 心肌梗塞 高血压 心功能不全用法 舌下含服 0 5mg10分钟后可重复静脉 NG25mg 5 GS250mlVD5 30ug min注意事项 1 防止低血压2 防止受体疲劳 间断停药 小剂量维持 52 单硝酸异山梨酯区别 对降低肺毛细血管契嵌压优于NG 故尤适用于以肺充血症状为主的心功能不全患者 且对血压影响平和 较安全用法 静脉 40mg 5 GS250mlVD5 30ug min注意事项 1 防止低血压2 防止受体疲劳 鲁南欣康 53 ICU常用药物 降压类药物 54 利喜定 压宁定 1受体阻断剂 兼有中枢性降压作用 改善心衰的血流动力学 不引起心动过速用于 重度高血压 充血性心衰用法 口服 60mgBid静脉 25mg 0 9 NS20mliv100mg 5 GS250mlVD6mg min2mg min维持相对安全 55 强效 速效降压药用于 高血压危象 高血压脑病 充血性心衰用法 静脉 50mg 5 GS500mlVD1 3ug kg min注意事项 1 避光使用2 防止低血压 心衰时用量要小3 防止硫氰化物中毒 连续使用 72h 硝普钠 56 ICU常用药物 抗休克活性药物 57 多巴胺 激动B受体及 受体 次要 兴奋多巴胺受体 扩张冠脉 增加心肌收缩力 扩张肾动脉用于 各种休克 肾功不全致尿少 心衰用法 静脉 20 40mgiv150mg 0 9 NS35ml泵入1 20ug kg min 即间羟胺激动 受体 促去甲肾上腺素释放 从而升高血压多与多巴胺合用 50 100mg并入 阿拉明 58 肾上腺素 激动肾上腺素能 B受体 增加心肌收缩力 调节全身血运 调动应激用于 抢救过敏性休克 心脏骤停 局部止血用法 静脉 1 10mgiv 激动B受体 兴奋心脏抗休克 心脏骤停 提高心率用法 1mg 5 GS500mlVD 异丙肾 59 去甲肾上腺素 激动肾上腺素能 受体 收缩血管 从而提升血