肝部分切除术在治疗肝内胆管结石中的应用.doc

肝段（叶）切除术在治疗肝内胆管结石中的应用昆明医学院第一附属医院肝胆胰科 杨世昆 650031摘要 目的：探讨肝段（叶）切除术在肝内胆管结石治疗中的临床应用。方法：回顾总结1998年-2009年间以肝段（叶）切除为主的方法治疗173例肝内胆管结石患者的临床资料。结果：术后围手术期肝肾功能衰竭死亡1例(0.5%)，肺部感染18例(10.4%)，胆漏3例(1.7%)，膈下脓肿1例(0.5)。全组随访时间0.612年，159例无自觉症状(91.9)，7例(6.2)有胆道感染表现，4例(2.3)有残余结石，3例(1.7)于术后1-7年出现结石复发。结论：肝段（叶）切除手术是治疗肝内胆管结石的有效方法，肝内胆管结石患者应采用肝段（叶）切除联合胆管切开纤维胆道镜取石术。关键词 肝段（叶）切除 肝内胆管结石 治疗肝内胆管结石系指分布在左右肝管汇合部以上的结石，约占胆系结石的15%，它在我国乃至亚洲仍有较高的发病率。肝内胆管结石多数为原发性色素性结石或混合性结石。原发性肝内胆管结石多见于我国西南、南方、沿海、长江流域等区域，特别常见于农村。肝内胆管结石的病因复杂，但与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关1。肝内胆管结石由于结石易残留和胆管狭窄等原因，常规手术疗效较差，是临床难题之一。我们在1998年-2009年间以肝段（叶）切除为主的方法治疗173例肝内胆管结石患者，取得良好疗效。总结如下：1、资料与方法1.1 一般资料：本组173例，男78例，女95例，年龄2581岁。急诊手术6例，择期手术167例。其中，56例有胆道手术史(32.3)，其中1次手术史35例，2次手术史16例，3次及3次以上手术史5例。术前均常规行B超、MRCP检查。结石分布肝左外叶78例，肝左内叶41例，右肝后叶23例，右肝前叶5例，左右肝均有结石26例，合并肝外胆管结石65例（37.5），合并部分肝萎缩72例(41.6)。1.2 治疗方法：根据术前检查、术中探查和术中纤维胆道镜检查情况选择术式。本组117例初次手术者常规行胆囊切除术。78例行左外叶切除，左半肝切除41例，23例行右肝后叶切除，5例行右肝前叶切除，右肝段部分切除6例，左外叶和右后叶下段联合切除3例。94例伴行胆总管切开取石+T管引流术。本组均使用纤维胆道镜，采取术中经胆总管或肝切除后肝断面胆管行术中纤维胆道镜检查、取石，4例行术后纤维胆道镜检查或取石。2、结 果术后围手术期肝肾功能衰竭死亡1例(0.5%)，肺部感染18例(10.4%)，经抗感染治疗痊愈；胆漏3例(1.7%)，经充分引流后治愈；膈下脓肿1例(0.5)，经B超定位下穿刺引流后治愈。术后24周行T管造影无结石无肝内胆管狭窄161例(93.1)；仍有部分狭窄但无结石6例(3.5)，4例位于左肝管开口部位，2例位于右肝管开口部位；有残余结石4例(2.3)，术后4周经纤维胆道镜一次取净。全组随访时间0.612年，159例无自觉症状(91.9)，7例(6.2)有右上腹部胀感不适，低度发热等胆道感染发作表现，经抗生素和利胆治疗后缓解，未行再次手术；3例(1.7)于术后1-7年出现结石复发。肝组织病理结果为：肝组织呈炎性改变，部分有纤维化、萎缩、毁损性改变，肝内胆管呈节段性扩张，充满结石，胆管壁呈慢性炎症改变。3、讨论肝内胆管结石主要是以胆色素为主的泥沙样结石，由于结石堵塞胆管及反复的胆管炎性所致的狭窄使肝内胆管梗阻并继发和加重感染，肝内胆管结石及胆管狭窄互为因果，导致该病病程长，病情反复，相应的肝组织出现继发性的损害，如肝萎缩、脓肿形成、肝纤维化、癌变等。传统的胆总管切开取石很难取净第3级胆管的结石，术后易复发，造成手术短期内常需再次手术, 研究表明单纯胆管切开取石很难达到理想效果，现国内已公认肝内胆管结石的治疗原则为“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”2，而采用肝部分切除术可解决肝内胆管结石及胆管狭窄，去除感染病灶，减少残留及结石的再生机会3，预防胆管癌的发生Chen M.F等报告162例肝内胆管癌有65.4%伴有肝胆管结石4。因此，结合临床经验及文献资料我们认为在以下几种情况需行肝叶切除：（1）患者的肝功能在Childs分级B级或以下，全身情况能耐受肝叶段切除手术；（2）肝叶或肝段纤维性萎缩并失去正常机能；（3）肝叶或肝段胆管环形狭窄，结石形成鹿角状，无法取净或肝内胆管多处囊性扩张者；（4）肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿；（3）一侧胆管结石并发肝内胆管大出血，其他方法不能止血者；（5）多次手术取石后仍然复发者；（6）肝脏局部形成炎性假瘤或癌变。应该强调的是细小孤立的肝内胆管结石，病程短无发作史者，无需手术治疗，宜定期复查追踪。我们主要采用肝段（叶）切除术5、术胆道镜取石术6等方法联合应用达到以上原则。我们认为肝胆管结石时的肝叶切除尽可能以肝段为单位作严格的规则性切除，因为肝内胆管结石的病变范围是沿胆管树呈严格的节段性分布的，因此，清除结石和解除狭窄、去除病变、萎缩、积脓的肝组织等病灶，切除病变胆管及所引流的肝脏区域，是取得良好疗效的关键所在7。本组173例肝内胆管结石患者，经肝段（叶）切除手术治疗取得良好疗效。但应该如何恰当掌握肝切除的范围以及手术方式等还有待进一步探索。【参考文献】1、吴在德主编.外科学，第6版.北京，人民卫生出版社，2005：576-5772、黄志强肝内胆管结石外科治疗的进展J中国实用外科杂志，2004,24(2):65-663、方善德. 肝胆管结石并高位胆管狭窄的诊治. 实用外科杂志，1993,13(1):5-6.4、ChenMF,JanYY,JengLB,etal.IntrahepatiholanginomaiwanJ.JHepatobiliary-Panreat-surg,1999,6:136144.5、黄志强,主编.当代胆道外科学M.上海:上海科学技术文献出版社.1998392-3966、 李年丰,张阳德,刘恕等.肝内胆管结石的手术治疗(附325例报告) J.中国现代医学杂志, 2004,14(18):87-907、Moore EE,Cogbil