金乡县中医院科室综合目标考核实施方案 精品.doc

金乡县中医院科室综合目标考核实 施 方 案为进一步调动医院职工的工作积极性，切实提高员工规范服务的自觉性，充分发挥中医药优势、提高中医临床疗效， 促进各项业务的稳步增长，并协助提高医院院长的管理质量，在院内各科室实行综合目标考核，具体考核办法如下：一、指导原则： 坚持按劳分配，实行多劳多得的分配原则。具体综合目标考评按 金乡县中医医院各科室综合目标考核标准执行。二、考核对象： 本办法的考核对象为全院各科室。三、考核内容： 具体考核内容包含医德医风建设、行政管理、科室建设、医疗质量、护理质量、病历质量管理、中医特色、三级查房、培训和学习、院感、合理用药、医疗安全和医院指令性工作。各科室最后折算为满分100分。临床科室：科室管理及医疗质量40分，护理25分，感染15分，医德医风及行政管理20分。功能科：科室管理及质量60分，医德医风及行政管理40分。药剂科和西药房：科室管理及医疗质量60分，医德医风及行政管理40分。药剂科和中药房：科室管理及医疗质量60分，医德医风及行政管理40分。检验科：科室管理及医疗质量40分，感染30分，医德医风及行政管理30分。四、考核机构： 为公正公平的做好综合目标考核工作，医院成立由医教科、护理部、药剂科、感染科、办公室、财务科、总务科组成综合目标考核领导小组，小组成员名单如下： 五、考核时间：1、每月考核一次。2、考核组的成员根据考核标准每周下科室有针对性的检查一次，月底汇总，参照相关自评得分，得出各科室具体得分，于下月 3日之前交统计人员，统计人员将考核分数直接与工资挂钩；3、领导小组于 5日之前完成考核分数汇总并将考核结果通报全院。 六、考核结果等级：1、根据考核结果分为四个等级：优秀、良好、合格、不及格。 2、优 秀：得分90；良 好： 8090；合 格：7080 ； 不合格：70；七、考核结果应用： 为体现按劳分配，多劳多得的分配原则,将考核结果与浮动工资分配挂钩。优秀：给予浮动工资全额。 良好：扣浮动工资 5%； 合格：扣浮动工资 8%； 不合格：扣浮动工资 10%。八、监督机制： 1、考核领导小组应秉着公正、公平、认真、积极的态度。2、各科室有权利对考核结果提出异议，并由科室负责人集中反馈给考核领导小组进行讨论。 3、考核组长、副组长对领导小组的成员进行监督。九、考核制度的完善：1、各科室对综合目标考核标准应进行认真的学习和讨论， 对存在的不合理、不公正、不公平的地方提出宝贵的意见，并集中反馈给领导小组。 2、领导小组应于每年的年底对综合目标存在的问题进行完善和修订并向全院通报。十、本方案于发布之日开始实施。临床科室考核标准考核项目质量要求分值评分标准扣分原因自评得分科室管理1、有主任、护士长、质控员组成的质控小组至少每月一次医疗质量（病历质量、医疗规章、医疗安全等）进行自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和意见。2、重点专科有发展规划。3、有科室突发事件应急预案。4、有急、危、重症应急预案。201、提问质控小组成员，介绍质量自查情况，无组织扣5分，未开展工作扣3分，无记录扣2分2、无规划扣5分，未落实扣2分，不完善扣2分3、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）4、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）中医特色1中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上有医嘱、记录、登记。101、查登记本和归档病历无登记扣5分 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一次扣1分。2中药使用指标妇科中医疗法达70%，优势病种中医疗法达80%，内科中医疗法达60%，外科中医疗法达50%，妇科中药饮片使用率80%；内科中药饮片使用率50%。外科中药饮片使用率40%。10查科室月报表，无月报表或月报表弄虚作假不得分，每降低1%扣0.5分 以此类推，扣完为止，无使用不得分，达标则加5分3中医诊疗方案及中医临床路径1、认真执行科室的2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案 2、实施至少一个中医临床路径。3、科室每年要对中医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，以优化诊疗方案。301、常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣5分，未实施中医诊疗方案每份病历扣3分（抽5份中医优势病种病历）。2、无常见病种中医临床路径实施方案扣5分；符合常见病种中医临床路径要求，未实施且无理由每份病历扣3分（抽查2份病历）。3、科室每年未对中医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，每种扣5分。4科室中医药特色疗法临床科室至少开展耳穴压豆、中药外用、刮痧等3项特色疗法10无特色项目扣10分，每少一项扣3分，特色疗法应用较少者酌情扣分。核心制度落实1、疑难病讨论一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录。每月一次以上，按核心制度要求书写10查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分。无记录不得分，记录不规范扣2分，无中医内容每例扣2分。2、输血管理输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应症、输血时病人的情况，疗效观察在病程中记录。5抽输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分。3、急诊会诊管理急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。科间会诊有记录5抽查会诊单；现场模拟呼叫，查投诉或者投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分，无记录不得分。 4、围手术期管理对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术上报医务科备案审批（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时。各种知情同意书内容完善、及时。手10查手术病例3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。少一次扣1分，记录不规范扣1分5、交接班记录病情和所有应处理事项双签字。手术病人必须当日有交接。5缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣2分/次6、其他核心制度认真落实各项核心制度手15非25存在问题酌情扣分病历书写20XX年颁布的山东省病历书写规范、中医院住院病历评分标准及二级中医院评审标准20运行病历每月每科抽查5份，归档病历每科抽查10份，不合格者每处扣2分，每出现一份乙级病历扣3分，丙级病历不得分。合理用药1、严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核2、合理使用中成药3、按规定填写药品、器械不良反应表51、抽查各科病历各5份，每份考核不合格扣1分 2、使用中成药病程中未辩证，每份病历扣2分3、按医院要求每差一份药品或器械不良反应表扣2分，每超过一份加2分，最多加10分医疗安全1、无投诉、无纠纷 2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人的治疗及术前讨论。3、抢救设备要及时维护，抢救药品管理符合要求。4、严格执行卫生部十项安全目标，落实主动上报医疗安全不良事件制度、“危急值”制度、查对制度、标识制度等201、一次投诉扣2分，有赔偿不得分 2、一次未及时上报扣2分3、抢救设备无维护记录，扣5分，抢救药品管理不符合要求扣2分/项。4、出现医疗安全不良事件不主动上报扣2分/次，“危急值”制度落实不到位扣1分/次，其它制度落实不到位的情况，由质量管理小组每次每项扣1-2分。科室原始工作记录、登记准确详实、全面5抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交班记录、业务学习记录、输血记录、中医药治疗登记、不良反应登记等，漏记录一项扣2分，记录不全扣1分/项业务学习1、业务学习科室每月至少1次，有专人管理记录。2、考核80分为合格，科室合格率应率80%10查看记录，科室每月未开展业务学习扣10分，无专人管理记录扣5分，记录不规范扣2分。2、无故不参加院内、科室业务学习或中医适宜技术平台讲座每人次扣5分，学习时每月请假2次或2次以上扣3分。3、科室考核合格率率低于80%扣科室5分。其他内容完成率100%10完成不及时的1次扣5分；执行不力的1次扣8分；拒不执行的1次扣10分，罚款100元质控小组人员签名： 自查日期存在问题及原因分析：整改措施：上月或本月问题整改情况：质控小组人员签名： 功能科、影像科室医疗质量考核评分标准评分项目考核内容分值评分标准扣分原因自评得分医疗质量组织与管理1、科内有主任、质控员组成的质控小组 （不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规 章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对 存在问题有改进措施和意见。2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。101、考核检查方法提问质控小组成员 2 人： 介绍质量自 查情况；查质控手册、科主任手册； 无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 无记录每本手册扣 2 分。2、科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。1、管理制度2、技术操作规范3、质量控制1、建立健全各项管理制度及本岗位职责。2、有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。3、采用多种形式，开展图像质量评价活动。101、无管理制度不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；2、无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣 2 分。3、未开展，扣3分，无评价结果与改进措施扣2分仪器使用、保养工作仪器、设备清洁无灰尘，室内禁止吸烟，进超声、CT诊断、检查室应换鞋或穿鞋套。按要求做好仪器使用、维护和保养，设备维护保养记录完整规范，指定专人负责。10仪器表面有灰尘、室内有人吸烟，未换鞋或未穿鞋套进超声、CT诊断室 发现一次扣1分；设备维护保养记录不完整不及时，无专人负责的扣2分/台。查记录， 无记录不得分， 记录不全每 次扣 1 分，医 疗 规 章 制 度疑难病例分析与读片制度每月至少召开一次疑难病例分析与读片会（诊断不确定的、与临床诊断或表现不符的、科室每月要进行讨论并有记录）。10未定期召开疑难病例分析与读片会，扣10分。缺记录扣5分。 重点病例随访与反馈制度有重点病例随访制度及反馈制度并落实。10无重点病例随访制度扣10分，未落实扣5分，疑难病例必须到临床追踪随访，无随访记录扣5分，无反馈扣3分。（每月至少随访两例病人，并有记录）影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，并落实。4无相关制度，不得分。未定期检测扣2分医疗安全制度1、严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。2、每月有受检者和工作人员防护措施。101、查差错登记本， 如差错未登记或未上 报一起扣 2 分， 有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣 4 分， 不配合医务科处 理医疗纠纷一起扣 4 分。 小差错每起 扣分，大差错、医疗事故每起扣分。2、无受检者防护措施，扣2分；无工作人员防护措施，扣2分。医疗沟通工作主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。6查记录资料和到临床科室核实， 无资 料不得分,工作不到位扣 1 分/次。检查资料管理各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、登记本， 图片等）保管（存）完好，便于查询。5查登记本， 无登记不得分， 登记不全扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。报 告 单 质 量、及时性医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。5出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。现场抽查 CT、 大型 X 光检查者 5 例，检验、心电图、B 超常 规检查者各 2 例，（或根据反馈/投诉意 见） ，以上检查项目，发现一例超时 报告结果的扣 1 分。业务学习三基”考试、考核达标；参加医院及科室的业务学习，每月1次。10查签到本和学习记录。“三基”不达标扣5分；不参加另行处理；业务学习少1次扣2分，缺记录扣2分（查看培训资料及医院考试成绩）。临时或指定性任务完成率100%10完成不及时的1次扣5分；执行不力的1次扣8分；拒不执行的1次扣10分，罚款100元质控小组人员签名：质控小组人员签名： 自查日期存在问题及原因分析：整改措施：上月问题整改情况：质控小组人员签名： 自查日期中药房考核标准考核项目检查内容分值评分标准扣分原因自评得分科室管理每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。6未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。各种 登记记录不全，每项扣 1 分制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，每月开展1次业务学习，不断提高专业技术水平。4无培训制度和培训计划，不得分；查科室会议记录、个人培训记录，未开展，不得分。少一次扣1分加强与临床科室的沟通联系， 每月征求临床意 见一次，改进服务。2查上月记录， 未征求临床意见不得分。药品管理药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件 的药事应急管理的预案。2未制订预案不得分，预案不完整每项扣 1 分，药品供应无故不能满足临床需要扣 2 分建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估9无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分；评估记录不完整，扣2分药品必须先入后出， 未办理入库手续的药房不 得发放药品使用（特殊情况除外）。2现场抽查，不符规定不得分。药库药品、药房贵重特殊药品账物相符2现场抽查，账物不符合不得分。质量控制1、煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序完善，严格煎药的质量控制、监测工作2、煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。3、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。4、煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。201、无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）2、布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 分。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。近效期药品登记按要求进行登记、 警示、 处理。过期、 变质药品必须单独存放于不合格药品库 房（专柜）。5查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣 2 分。合格药品区 域内存放不合格药品不得分。严禁公药私借， 医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科 室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。2查记录，外借药品未及时完清结算手续扣 借药当事人 2 分，造成损失的照价赔偿。 未经许可私自外借、调换药品、发现一例 扣 5 分。窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及 时签字（章）2发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字 每项扣 1 分。1、药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。2、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。3、建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内51、查现场，未按规定存放，每项扣 1 分2、中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；无 药品养护记录扣 2 分。养护记录不完整，扣1分。3、无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。2现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈药房人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。积极使用小包装中药饮片。5小包装中药饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。5制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。（查阅中药饮片验收管理制度及上月进货质量验收记录或入库清单）1、药师参与药物治疗，促进安全与合理用药。2、建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。对每月对归档处方进行评价，形成处方评 价报告。次月 10 日前交药剂科、医教科101、无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。2、无处方点评制度扣2分。查上月记录，未开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，不得分；未 登记不合格处方扣 1 分，评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度完善并实施。4无中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。每季度召开药事管理委员会会议3查会议记录，未召开或无会议记录不得分 门诊临时或指定性任务完成率100%10完成不及时的1次扣5分；执行不力的1次扣8分；拒不执行的1次扣10分，罚款100元质控小组人员签名： 自查日期存在问题及原因分析：整改措施：上月问题整改情况：质控小组人员签名：西药房考核标准考核项目检查内容分值评分标准扣分原因自评得分科室管理每月定期召开科务会，成立科室质控小组，开展科室质量自查，针 对问题提出整改措施，考查整改效果。完善各 种登记记录。6未召开科务会扣 2 分，未成立科室质控小组扣 2 分，未进行科室质量自 查扣 2 分，无问题整改措施扣 2 分。各种 登记记录不全，每项扣 1 分医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。2未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。抽查处方10张。有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。3无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。查阅相关资料，并抽查3个科室（含手术室）。每月开展业务学1次，不断提高专业技术水平，有记录3查科室会议记录、个人培训记录，未开展，不得分，不完善扣2分。有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。3无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣1分。1、药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。2、将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。3、制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。101、组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，扣2分；未开展培训和考核，扣2分（每年2次）。2、未纳入考核指标，扣2分。3、无相关制度，扣2分；制度不完善，扣1分；处方不符合要求，每张扣1分。加强与临床科室的沟通联系，每月征求临床意见1次，改进服务。2查上月记录， 未征求临床意见不得分。医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。2无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分药品管理药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预案。2未制订预案不得分，预案不完整每项扣 1 分，药品供应无故不能满足临床需要扣 2 分有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。2查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等），无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30%。5月底无统计数据不得分，每缺一项扣2分.质量控制制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。麻醉药品、第一、二类精神药品的管理符合规定， 记录完整。处方合格率达到规定标准。101无管理制度，扣,2分；制度不完善，每项扣1分；安全设施不到位，每处扣1分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。麻醉、精一”药品处方合格率低 于 100%不得分。“精二”处方合格率未达 95%不得分。普通处方合格率低于 95%，每 下降 1 个百分点，扣 1 分。1、有药品效期管理相关制度与处理流程，近效期药品登记按要求进行登记、 警示、 处理。过期、 变质药品必须单独存放于不合格药品库 房（专柜）；2、有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。51、无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；查记录，未按规定登记、警示扣2分，登记、警示不完整每项扣 2 分。合格药品区 域内存放不合格药品不得分。无控制措施和记录，扣2分；记录不完整，扣1分；2、无高危药品目录，扣2分；无统一警示标志，扣1分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣1分。严禁公药私借， 医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科 室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。2查记录，外借药品未及时完清结算手续扣 借药当事人 2 分，造成损失的照价赔偿。 未经许可私自外借、调换药品、发现一例 扣 5 分。按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。每月对归档西药处方和病历进行点评，对不合理处方进行干预，对不合格处方专册登记并发布结果，。每月对处方进行评价，形成处方评 价报告。次月 5 日前交药剂科、医教科。10无制度，扣2分；组织不健全、责任不明确，扣1分；无处方点评实施细则和执行记录，扣2分；未定期进行点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进行干预，扣2分。查上月记录。未 登记不合格处方扣 1 分，无处方评价报告 不得分，报告不规范扣 1 分。窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及 时签字（章）2发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字 每项扣 1 分。药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。5查现场，未按规定存放，每项扣 1 分无 药品养护记录扣 2 分。养护记录不完整，扣1分。每季度第二个月末完成上季度医院抗菌素类 药物临床应用、围手术期预防用药分析评价2查上季度分析报告，无分析报告不得分， 报告不符合要求扣 2 分。坚持每月抽药品库房、药房、病区小药柜药品质量，重点查麻、精药品、近效期药品，发现 问题及时处理。5查记录，未检查不得分，无抽查记录扣 2 分。制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。3无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。无药害事件调查、处理程序，扣1分。每季度召开药事管理委员会会议3查会议记录，未召开或无会议记录不得分 门诊临时或指定性任务完成率100%10完成不及时的1次扣5分；执行不力的1次扣8分；拒不执行的1次扣10分，罚款100元质控小组人员签名： 自查日期存在问题及原因分析：整改措施：上月问题整改情况：质控小组人员签名：检验科考核标准考核项目考核内容分值检查方法扣分原因自得分评一组织管理1、医技质量 组织管理要求科室有以科主任为责任人的质量控制小组，每月有科内质量自查 1 次，自查有记录10抽质控小组人员介绍质量自查情况，并对自查出来 的问题及时解决，见登记记录，每月 1 次，对查明 的问题未能及时纠正一起扣 5 分，无记录扣 10 分2、征求意见每月至少一次下科室征求意见，满足临床试验项目 的检查与需求，要求有征求意见登记本。5抽查登记本，征求临床医师意见有记录，缺一次扣 5 分；在有条件情况下未能满足临床需求一次扣 2 分 二质 量 要 求1、检验报告时间及审核1、检验科 24 小时开放全部检验项目，2、急诊检查临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。一般检查在 24 小时内出报告 （含双 休日）3、检验报告格式规范，严格执行审核制度。101、不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。2、未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；3、检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。抽当天检验报告单 10 张，询问当天现场患者 3 人，一次未做到扣 2 分2 检查报告 内容与 书写要求规范。按要求申请检查项目，做到结果准确、 不得有误，检查者签字正规5抽出院病案 3 份，听临床医师意见，没有按照医师 申请项目多查或少查一项扣 3 分；报告不准确扣 2 分；无签字一处扣 1 分3室内 质量管理所有检验项目均应有室内质控或比对试验，所有的 检验项目和一起均应标准操作程序 10查看室内质控登记本，一次