慢性心衰药物治疗新进展ppt课件.ppt

1 中华医学会全科医师分会委员河南省医学会全科医学会副主任委员河南省高血压专家委员会副主任委员河南省医学会高血压防治专业委员会副主任委员河南省医学会心血管专业委员会常委河南省健康管理学会心血管分会副主委河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主任委员从事心血管内科的临床 科研和教学工作32论文50余篇著作4部科研项目20项国际合作项目3项 个人简介赵玉兰心内科主任 1 慢性心力衰竭药物治疗进展 郑州大学第二附属医院心内科赵玉兰 2 内容 慢性心衰药物治疗 金三角 理念2 慢性心衰治疗中 受体阻滞剂的管理3 新型药物在心衰治疗中的应用 3 慢性心衰分类诊断标准 射血分数降低心衰 HF REF 收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF 40 射血分数保存心衰 HF PEF 舒张性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF正常或轻度降低左心室未扩大有相关结构性心脏病 4 慢性心衰患者推荐检查项目 12导联心电图胸部X线超声心动图心脏核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注显像 全血细胞计数血液生化检测甲状腺功能BNP NT proBNPMR proANP 新指南建议用中间区域心房利钠肽前体 MR proANP 5 心力衰竭的辅助检查 6分钟步行试验 评价心脏的储备功能 评价心衰治疗的疗效 要求患者在平直走廊尽可能快走 测定6分钟步行距离 150m为重度心衰150 425m为中度心衰426 550m为轻度心衰 用于评定患者的运动耐量简单易行 安全方便 6 2014年指南推荐 可攺善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者1 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI A 2 受体阻滞剂 A 金三角3 醛固酮拮抗剂 A 4 血管紧张素受体拮抗剂 ARB A 5 伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率 a B 替代用于不能耐受 阻滞剂患者 b C 7 2014年指南给予ARB的定位 获益证据稍欠药物 8 ARB对EF 40 NYHAII IV级 且因咳嗽不能耐受ACEI患者 推荐应用ARB 应接受 阻滞剂和MRA 以降低心衰住院和早亡危险IA ARB对EF 40 NYHAI IV级 尽管用了ACEI和 阻滞剂仍持续存在症状 不能耐受MRA患者 推荐用以降低心衰住院危险IA ARB不是首先推荐的药物 用来替代ACEI 8 醛固酮拮抗剂是继 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死亡率 该药与ACEI长期联合治疗疗效与安全性均较好 在有症状收缩性心衰患者中 MRA已替代血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 成为三种关键神经激素受体阻滞剂之一 新指南推荐应用醛固酮拮抗剂 9 醛固酮受体拮抗剂 MRA 适应证扩展 建议经血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 NYHAClassII IV 心衰患者以及射血分数 35 患者 应用MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和过早死亡风险 IA 10 心衰标准治疗的 金三角 慨念 应 尽早 和 广泛 应用醛固酮拮抗剂尽早 是指在 黄金搭档 后不论其疗效 可立即加用广泛 是指只要没有禁忌症 估计eGFR 30ml min和血钾 5mmol L 所有 级心衰患者 EF 35 均可用不需要等待 ACEI和 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量在治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面 形成了一个 金三角 11 2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗步骤 第一步利尿剂 只要有液体滞留 第二步ACEI或 阻滞剂笫三步ACEI 阻滞剂 黄金搭档 第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯金三角 ACEI 阻滞剂 醛固酮拮抗剂 12 2014年新指南推荐 可攺善症状的药物 推荐于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者利尿剂 C 对慢性心衰病死率和发病率的影响 并未作过临床研究 但可以减轻气促和水肿 推荐用于有心衰症状和体征 尤其伴显著液体滞留的患者2 地高辛 a B 13 内容 慢性心衰药物治疗 金三角 理念2 慢性心衰治疗中 受体阻滞剂的管理3 新型药物在心衰治疗中的应用 14 受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心脏性猝死率作用不可缺且不可替代 伴糖尿病 慢性阻肺病 老年患者均可应用 既往有哮喘发作史患者 仍应尝试 新指南积极推荐应用 受体阻滞剂 要求达到目标剂量或最大耐受剂量 是拥有大量研究证据支持且合理 不容动摇 在心衰治疗中 受体阻滞剂管理 15 受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率 纳入3991名慢性充血性心衰患者 平均年龄40 80岁 NYHA分级II III或IV LVEF 40 其中1990名随机接受美托洛尔12 5 25mg d治疗 2001名患者随机接受安慰剂治疗 美托洛尔目标剂量为200mg d并在8周内滴定 平均随访1年 主要终点为全因死亡率 P 0 0062 P 0 00003 P 0 0002 P 0 0023 MERIT HFStudyGroup Lancet 1999 353 2001 7 2014ESC 受体阻滞剂剂量增加可降低老年左心室收缩功能不全患者的死亡率 纳入556名左心室收缩功能不全患者 平均年龄81 9岁 平均左室射血分数28 其中143名病人不使用BB 268名病人使用低剂量 小于50 目标剂量 的BB 145名病人使用高剂量 大于50 目标剂量 的BB 高剂量BB组死亡率低于低剂量BB组和不使用BB组 死亡率 BB剂量每增加10 死亡率降低10 21 心房或房颤的死亡率降低3 11 A M Romero Importanceofbeta blockertherapyoptimizationinelderlypatientswithleftventricularsystolicdysfunction Abstract P833 2014ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopathy TheEuropeanSocietyofCardiology2014 KollochJ etal EurHeartJ 2008 29 1327 34 心率加快预示心血管事件风险增加 18 心血管病防治新靶标 心率控制 19 中国人群心衰管理不规范 纳入117个地区 11个省 3个直辖市和3个自治区 的2066所基层医院 总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况 靶剂量 未使用靶剂量 2012年中国心血管病报告 阻滞剂在心血管疾病使用率远低于国外 2 KotsevaKetal EurJCardiovascPrevRehabil 2009Apr 16 2 121 37 1中华心血管病杂志 2002 01 28 30 1 24 27 21 我国社区冠心病患者的 受体阻滞剂使用率低于中低收入国家平均水平 YusufS etal Lancet 2011 378 1231 1233 中国属于中低收入国家 22 推荐足量足效使用 受体阻滞剂 指南观点 1 强调 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量 2 以静息心率降至55 60 min的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量 2014年中国心衰诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会 等 中国心衰诊断和治疗指南2014 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 所有慢性HF REF 病情相对稳定 以及结构性心脏病且LVEF 40 者 均必须且终身使用 除非有禁忌症或不能耐受 1A 实践与指南的差距 受体阻滞剂在中国患者中使用现状 使用率低 获益减少 使用时间滞后 剂量低未达标 24 危险下降 34 MonthsofFollow Up 1 CIBISIIInvestigators Lancet1999 353 9 13 2 PackerMetal NEnglJMed2001 344 1651 16583 MERIT HFStudyGroup Lancet1999 353 2001 2009 受体阻滞剂用于CHF 全因死亡率 25 AmabileG EurHeartJ1987 8 SupplM 65 比索洛尔 康忻 48小时有效控制心率 26 比索洛尔 康忻 改善冠心病患者长期预后 比索洛尔降低冠心病患者心脏事件 死亡 心梗 不稳定心绞痛入院 发生率11 VonArnimTh etal JACC 1996 28 20 24 27 内容 慢性心衰药物治疗金三角理念2 慢性心衰治疗中 受体阻滞剂的管理3 新型药物在心衰治疗中的应用 28 一 伊伐布雷定片 可兰特 全球首个选择性 特异性If通道阻滞剂 细胞外 细胞内 关闭 抑制 f通道 可兰特 单纯减慢心率 Na K 窦房结细胞 可兰特 降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率 BucchiA etal JGenPhysiol 2002Jul 120 1 1 13 ThollonC etal BrJPharmacol 1994May 112 1 37 42 开放 29 伊伐布雷定 ivabradine 伊伐布雷定窦性心律 EF 35 用最大耐受量 阻滞剂 ACEI 或ARB 和MRA治疗 心率仍 70bpm 且症状持续存在 NYHAII IV级 患者 考虑应用以降低心衰住院危险IIaB 伊伐布雷定对窦性心律 EF 35 心率 70bpm 不能耐受 阻滞剂患者 可考虑使用以降低心衰住院危险IIbC 可兰特 2015年4月29日获得CFDA审批慢性心衰适应症 30 伊伐布雷定目标患者 慢性心衰患者 31 可兰特 改善心衰预后获得国内外指南一致推荐 McMurrayJJ etal EurHeartJ 2012Jul 33 14 1787 847 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 可兰特 盐酸伊伐布雷定片 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 2012ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南 醛固酮受体拮抗剂 ACEIs ARBs 受体阻滞剂 32 二 新型利水药 苏麦卡 托伐普坦 托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂 能阻断血管加压素 AVP 与分布在肾单位远端的V2受体的结合 使水排泄增加 加 水利尿作用 并且对电解质的排泄没有影响 33 X 血管加压素 V2受体拮抗剂 作用于集合管 托伐普坦和主要利尿药作用机制 H2O H2O 肾小球 近曲小管 远曲小管 肾盂 髓质集合管 皮质集合管 髓袢升支粗段 襻利尿药作用髓袢升支 Na 2Cl K Na Cl Na Na 髓袢 H K 噻嗪类利尿药 作用于远曲小管 醛固酮 抗醛固酮药 保钾利尿药 作用于集合管肾小管 血管加压素 托伐普坦 H2O V2受体 水通道蛋白2 H2O肾盂 34 排钠利尿剂和排水剂区别 排水剂 排钠利尿剂细胞内容量细胞外容量 Circulation推荐 托伐普坦用于治疗心衰容量超负荷伴低钠血症的住院患者 B类推荐 35 EVEREST所有患者 Day1 Day7 Discharge 0 EVERESTNa 135亚组 Day1 Day7 Discharge 0 8 P 0 001 P 0 001 N 4043 N 3998 P 0 001 P 0 0193 N 460 N 463 0 8 0 8 0 7 ChangeFromBaselineinBodyWeight kg 4 3 2 1 0 4 3 2 1 aEVERESTTrials secondaryendpointsubgroup KonstamMAetal EVERESTInvestigators JAMA 2007 297 12 1319 1331 对于心衰和低钠患者托伐普坦有强大排水功能 体重减轻 36 改善低钠血症 不容易导致低钾血症 不容易导致RAA系统亢进 不容易使GFR 肾血流低下 不容易影响血压 脉搏 有证据显示对急性心衰的短期效果和长期效果 托伐普坦处理心衰充血越早越好 及时去除器官充血和组织水肿 减轻患者负担 减少襻利尿药用量 预防血管内脱水 可能有维持血压 保护肾脏功能作用 37 其他初步取得成功治疗心衰的药物 1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ6962 重组人松弛素3 重组人脑钠肽 新活素4 重组人纽兰格林5 铁剂6 左西孟旦7 中药 芪苈强心胶囊 38 2014中国心衰指南慢性心衰药物治疗步骤 第一步利尿剂 只要有液体滞