颈科学ppt课件.ppt

1 颈科学 2 颈部的分区颈部肌肉颈筋膜及筋膜间隙颈部血管颈部神经颈部淋巴结甲状腺及甲状旁腺 颈部的解剖学 3 概述颈部结构特点 以脊柱颈部为支柱 前方正中有呼吸道和消化道的颈段 两侧有纵向走行的大血管和神经 颈根部有胸膜顶 肺尖以及斜行的血管 神经 形成筋膜鞘和筋膜间隙 颈部淋巴结丰富 4 颈部的界限及分区 上界 下颌骨下缘 下颌角 乳突尖 枕骨上项线 枕外突隆连线 下界 胸骨上切迹 胸锁关节 锁骨和肩峰至第七颈椎棘突的连线 5 一 境界与分区 6 颈后部 颈前外侧部 7 胸锁乳突肌区 颈前区 颈外侧区 8 颈部的三角 颈前三角 下颌下三角颏下三角颈动脉三角肌三角 颈后三角锁骨上三角 肩锁三角 锁骨上窝 枕三角 肩胛斜方三角 外侧颈三角 9 下颌下三角颏下三角颈动脉三角肌三角枕三角锁骨上三角 10 一 舌骨上区 一 颏下三角周界有1 3个颏下淋巴结 11 颈部的分区 颏下三角 下颌骨颏部正中联合 舌骨 二腹肌前腹主要结构 颏下淋巴结和少量脂肪组织 12 周界 位于下颌骨下缘与二腹肌前 后腹之间 内容 主要为下颌下腺及其周围的血管神经 二 下颌下三角 13 颈部的分区 下颌下三角 下颌骨下缘 二腹肌前腹后 二腹肌后腹主要结构 颌下腺 颌下淋巴结 蜂窝组织 并有颌动脉 面前静脉经过 14 二 舌骨下区 一 颈动脉三角1 周界 胸锁乳突肌前缘上份二腹肌后腹肩胛舌骨肌上腹 15 内容颈总动脉 1 动脉颈外动脉及其分支颈内动脉 2 静脉 颈内静脉及其属支舌下神经 3 神经迷走神经副神经 16 17 二 肌三角 周界 颈前正中线肩胛舌骨肌上腹胸锁乳突肌前缘 18 内容 舌骨下肌群4对 功能 下降舌骨和喉 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌 19 20 甲状腺 甲状旁腺 气管颈部 食管颈部 内容 21 锁骨上三角 胸锁乳突肌后缘 肩胛舌骨肌下腹与锁骨之间 内容臂丛 枕三角 胸锁乳突肌后缘 肩胛舌骨肌下腹与斜方肌前缘之间 内容颈丛皮支 22 23 颈部解剖标志及体表投缘 1 重要解剖标志 胸锁乳突肌 舌骨 甲状软骨 环状软骨 颈段气管 胸骨上切迹 胸锁关节 斜方肌 2 体表投影 1 颈总动脉及颈外动脉 胸锁关节起 沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点的连线 24 2 颈内动脉 至甲状软骨平面 沿胸锁乳突肌前缘至下颌髁突后缘连线 3 颈内静脉 自耳垂沿胸锁乳突肌前缘至锁骨内端的连线 4 副神经 自胸锁乳突肌前缘上中1 3交点 至斜方肌前缘中下1 3交点连线 5 臂丛 自胸锁乳突肌前缘上中1 3交点 至斜方肌前缘中下1 3交点连线 6 颈丛 胸锁乳突肌后缘中点 7 肺尖及胸膜顶 锁骨内侧1 3的上方 25 26 27 28 颈部肌肉 1 胸锁乳突肌 一侧收缩使头向同侧倾斜 面部转向对侧 两侧收缩头后仰 29 2 舌骨上下肌群 上 茎突舌骨肌 下颌舌骨肌 颏舌骨肌 二腹肌作用 升喉 下 甲状舌骨肌 胸骨甲状肌 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 作用 降喉 30 3 颈深肌群 内侧肌群 头长肌 颈长肌作用 曲颈 低头外侧肌群 前 中 后斜角肌 作用 上提第1 2肋 帮助深吸气 如肋骨固定 一侧收缩可使颈曲向同侧 两侧同时收缩使颈前屈 31 颈筋膜及筋膜间隙 1 颈浅筋膜 全身浅筋膜的一部分 在颈前区有颈阔肌2 颈深筋膜 1 浅层 封套筋膜 2 中层 颈内筋膜 分脏层及壁层 3 深层 椎前筋膜 32 椎前筋膜 气管前筋膜 封套筋膜 颈动脉鞘 33 34 3 颈筋膜间隙 1 舌骨上间隙 舌下间隙 颌下间隙 咽旁间隙 扁桃体周围间隙 咬肌间隙 腮腺间隙 2 舌骨下间隙 气管前间隙 3 占据颈部全长的间隙 椎前间隙 颈动脉鞘 咽后间隙 35 颈部血管 1 颈总动脉 平甲状软骨上缘分为颈内动脉及颈外动脉 36 2 颈内动脉 在颈部没有分支 入脑后分出眼动脉和大脑前 中动脉 37 3 颈动脉体及颈动脉窦 颈动脉体系化学感受器 感受血液中的二氧化碳浓度 颈动脉窦系压力感受器 起到降压作用 38 4 颈外动脉 向前的甲状腺上动脉 舌动脉 面动脉 向后的枕动脉 耳后动脉 向上的咽升动脉 终支颞浅动脉和上颌动脉 39 5 颈内静脉 乙状窦的延续 下端与锁骨下静脉汇合形成无名静脉 40 颈部神经 1 颈丛 由颈神经1 4的前支组成 皮支有枕小神经 耳大神经 颈皮神经 锁骨上神经 肌支 颈神经降支及膈神经2 膈神经 受损后膈肌瘫痪 腹式呼吸减弱或消失 膈神经受刺激 可发生呃逆3 臂丛 由颈神经5 8和胸1的前支组成 胸长神经 胸背神经 胸前神经 肌皮神经 正中神经 锁骨中点上方行臂丛麻醉 41 4 迷走神经 发出喉上神经及喉返神经5 副神经 由脊髓根和延髓根组成 内支加入迷走神经 支配咽喉横纹肌 外支支配胸锁乳突肌及斜方肌 6 舌下神经 支配全部舌内肌及部分舌外肌 一侧受损 伸舌偏向患侧 同侧舌肌萎缩7 颈部交感神经 损伤时出现Horner综合征 表现为上睑下垂 瞳孔缩小及病侧的面部血管扩张和不出汗 42 颈部淋巴结 1 颏下淋巴结 收集颏部 舌尖 下颌切牙等处淋巴结 注入下颌下淋巴结 2 下颌下淋巴结 收集颊部 牙龈 舌前部 颏下等处淋巴结 注入颈深上淋巴结 3 颈前淋巴结 收集喉 气管 甲状腺等处淋巴结 注入颈深下淋巴结 43 4 颈浅淋巴结 收集枕部 耳部 腮腺等处淋巴结 注入颈深上淋巴结5 颈深淋巴结 1 颈深上淋巴结 收集鼻咽 腭扁桃体 舌部 颏下及下颌下淋巴结 汇入颈深下淋巴结 2 颈深下淋巴结 收集头颈部淋巴结 还收集部分胸部及上腹部的淋巴管 左侧汇入胸导管 右侧汇入右颈淋巴干或直接汇入颈内静脉 44 甲状腺及甲状旁腺 1 甲状腺 呈H形 有时有至峡部伸出的椎状叶 两层被膜 外层称假被膜 内层称甲状腺被膜 血供三对动脉及三对静脉 动脉彼此吻合 筋脉吻合呈丛 腺体内存在动静脉吻合 2 甲状旁腺 扁椭圆形 淡红色至棕黄色不等 黄豆或米粒状 多为两对 45 46 47 RobbinsKT 1991 将颈部淋巴结分为6区 区 颏下区和下颌下区 区 颈内V上组 二腹肌下 舌骨平面以上区域 前界为胸骨舌骨肌侧缘 后界为胸锁乳突肌后缘 区 颈内V中组 舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交点处 前后界与 区同 区 颈内V下组 肩胛舌骨肌至锁骨上 前后界与 区同 区 枕后三角区 副神经淋巴结 前为胸锁乳突肌后缘 后为斜方肌前缘 下为锁骨 区 前区 内脏周围淋巴结区 两侧界为颈总A 上为舌骨 下为胸骨上窝 区 上纵隔淋巴结 两侧为颈总动脉 上为胸骨上窝 下为主动脉弓水平 颈部淋巴结分区 48 淋巴液经过淋巴管进入淋巴结皮质 汇集后由输出管转呈下一站淋巴结 但是有 跳跃现象 咽后淋巴结 位于咽及食管后 颈鞘的内方 临床上难以确定其是否转移 在鼻咽癌患者可以发现此组淋巴结转移 由于颈廓清术以颈鞘为内侧缘 所以有许多学者建议翻起咽壁探查这一区域 气管食管周围淋巴结 位于喉 气管前 甲状腺峡部上下 喉返神经周围 为喉 声门下 下咽 食管 甲状腺淋巴结汇流处 有转移淋巴结时也大多在 0 5cm以下 常规颈部廓清术时不包括这一区域 但是要小心检查有无此区域的转移 锁骨上淋巴结 双侧锁骨上淋巴结为全身淋巴结的最后汇流处 淋巴液注入颈内静脉与锁骨下静脉夹角时 有时先进入锁骨上淋巴结 表现为锁骨上淋巴结转移 对头颈部肿瘤来说为区域转移 对全身肿瘤来说为全身转移 预后恶劣 通常转移至右侧者为横膈以上器官原发 转移至左侧者 因为胸导管汇流 大多为胸腔 盆腔 下肢等原发 头颈部淋巴结 49 颈部包块的分类及诊断 颈部包块疾病的分类颈部包块的诊断颈部淋巴结转移的诊断标准颈部包块的诊断流程原发灶不明的颈部肿块的原因 50 颈部包块疾病分类 颈部转移性恶性肿瘤 头颈部肿瘤颈部总转移率27 8 颈部为全身淋巴液的总汇区 胸腹腔肿瘤也有较高的颈部转移率 左34 3 右28 3 颈部原发性恶性肿瘤 发自涎腺 腮腺及颌下腺等 甲状腺的恶性肿瘤 恶性淋巴瘤 白血病 此外尚有腮裂癌 甲状舌骨导管癌 汗腺腺癌 脂肪肉瘤 横纹肌肉瘤 纤维肉瘤等 占颈部肿块的5 3 15 7 颈部良性肿瘤 涎腺及甲状腺的良性肿瘤 神经鞘膜瘤及神经纤维瘤 血管瘤 纤维瘤 淋巴管瘤 皮脂腺囊肿 脂肪瘤 化学受体瘤等 按是否包含甲状腺 发病率在7 63 7 颈部炎症肿块 急 慢性非特异性淋巴结炎 结核性颈淋巴结炎 耳原性颈部脓肿 颌下腺炎 口底蜂窝组织炎 放线菌病 荚膜组织胞浆菌病及弓型菌属菌等特异性淋巴结炎 发病率的统计出入较大4 3 32 8 先天性颈部肿块 腮裂囊肿 颈侧囊肿 甲舌囊肿 颈正中囊肿异位甲状腺及肿瘤 畸胎瘤等 其他 嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿 黄色瘤 淀粉样瘤等 51 颈部包块的诊断 系统的病史询问年龄的提示 婴幼儿 20岁 多为炎症性引起 或血液病 恶性淋巴瘤等 21 40岁 大多数为涎腺 炎症或淋巴瘤所致 单侧无痛性肿块 多为恶性 恶性淋巴瘤 鼻咽癌等 40岁 特别是男性 多为恶性 特别是转移性恶性肿瘤 炎性肿块和涎腺肿块多数有疼痛感 病史长短的提示 所谓 777 的规律 7年多为先天性疾病 7个月为肿瘤 7天为炎症性疾病 52 颈部肿块的诊断 系统的临床检查1视诊 注意肿块的部位及大小 有无搏动 颈部运动是否受限等 大多数中线肿块为单个的 皮样囊肿多位于舌骨之上 甲状舌骨囊肿位于舌骨水平之下 当病人向前伸舌时 甲状舌骨囊肿向上移 而甲状腺肿块在伸舌时不能向上运动 但当病人吞咽时可向上移动 2触诊 由上而下 由内至外 由浅至深 肿瘤部位 涎腺肿块 下颌下腺位于下颌角下方 但并不扩展至舌骨下水平 腮腺肿瘤 很小时典型存在于耳垂下 耳垂外侧突出 通常为腮腺肿瘤的早期体征 在此位置上 腮腺肿瘤可能会和表皮样囊肿相混淆 表皮样囊肿常有固定点 与弥散的腮腺肿块难以识别 53 颈后三角区肿块典型的源于淋巴结 这些淋巴结肿大可以是对局部感染反应的结果或来源于特殊感染如EB病毒感染 传染性单核细胞增多症 锁骨上肿块多数为胃部或肺部肿瘤的淋巴结转移所致 在颈动脉分叉水平的无痛性搏动性包块常可能是颈动脉体肿瘤 3听诊 甲状腺肿瘤 动脉瘤 颈动脉体瘤 蔓状血管瘤或动静脉畸形 颈外呈现肿块的下咽食管憩室及喉气囊肿 4特殊检查 X线检查 超声检查 放射性核素检查 穿刺检查 病理组织学检查 血管造影 CT和MRI对包块的诊断都有帮助 临床判断淋巴结转移的标准 一般情况1cm结节 呈圆形或椭圆形 应该高度怀疑转移 目前CT MRI及B超有助于发现肿大结节 颈部肿块的诊断 54 颈部淋巴结转移的诊断标准 2004 7大连全国颈部淋巴结转移病变处理策略研讨会 CT诊断标准 1 淋巴结大小颏下 颌下淋巴结最小直径 10mm 颈部其他区域淋巴结最小直径 8mm 纵隔淋巴结最小直径 10mm 只要CT发现气管食管沟淋巴结 5mm 即视为转移 2 淋巴结的形态及边缘正常淋巴结通常为椭圆形 最大纵径与最大横径的比值为2 1 且淋巴结的边缘清楚 而转移淋巴结最大纵径与最大横径的比值小于2 形态多为球形或不规则形 边缘清楚或毛糙 呈小小锯齿样改变或与临近结构分界不清 3 淋巴结的密度及内部结构淋巴结边缘强化伴中心低密度 中央坏死为鳞癌转移淋巴结的特征性CT表现 4 淋巴结数目在原发肿瘤淋巴引流区域有3个或以上相互连续的淋巴结 每个淋巴结最大径为0 8 1 5cm 或最小径0 8 1 0cm 时应高度警惕为转移 55 B超诊断标准 B超检查能显示淋巴结的大小 形态 内部结构以及与周围器官 血管的关系 但不能鉴别良 恶性 以淋巴结最小径作为评估转移淋巴结的诊断标准与CT一致 转移淋巴结包膜外侵犯的诊断标准 CT 淋巴结边缘不规则强化 淋巴结周围脂肪间隙部分或全部消失 B超 无论淋巴结大小 强回声包膜呈锯齿状中断 边界不清 MRI评价颈部淋巴结转移及包膜外侵犯的标准同CTB超 CT MRI及PET对颈部淋巴结转移的诊断效果比较 56 颈部包块的诊断 非甲状腺颈部肿块的诊断Skandalakis炎症 先天性疾病 其他肿块 20 非甲状腺的颈部肿块 80 良性的 20 肿瘤性的 20 女性 80 男性80 原发性 20 恶性的 80 来源于锁骨下 20 转移性的 20 原发灶不明 80 原发灶明确80 来源于锁骨上 57 原发灶不明的颈部肿块的原因 1 原发灶细小隐蔽 按照现有诊断水平 还不足以为临床所察觉 甚至有的在尸体解剖时也难以被发觉 原发灶1 3毫米 2 原发性肿瘤自然生长过程缓慢或长期处于静止状态 需经过一定时间才能被临床发现 3 位于转移灶深层或邻近组织中的微小原发灶 在手术过程中随转移灶一并切除 4 在对转移灶大射野放疗过程中 隐蔽的原发灶因同时受到放疗而消失 5 颈部转移灶手术后瘢痕形成 血运减少 从而减少了原发灶的生长速度 6 在颈部转移灶出现以前很久 原发灶已经手术切除 当时未曾怀疑为恶性 也未做病理检查 而治愈 7 由于某些药物的作用 使敏感的原发灶受到抑制或消失 8 原发灶呈自发性退缩 而颈部转移灶却继续存在和发展 58 颈部包块的治疗 颈淋巴结清扫术甲状舌管囊肿及瘘管的治疗腮沟瘘管及囊肿的治疗颈动脉体瘤的治疗咽旁隙肿瘤的治疗颈部感染所引起的颈部包块 59 颈部肿块的治疗 头颈部转移瘤 颈部廓清术按手术切除范围划分颈廓清1 根治性颈廓清 区2 改良性颈廓清 3 区域性颈廓清 1 肩胛舌骨肌上颈廓清 区 2 后外侧颈廓清 区 3 侧方颈廓清 区 4 前颈廓清 区 5 扩大的根治性颈廓清来自于锁骨下的转移癌 一般仅仅适于化疗 只有来自于纵隔和食管的可考虑放疗 原发灶不明的颈部转移瘤 病理类型为泡状核细胞癌 淋巴上皮癌 的不行颈淋巴结廓清术 以放 化疗为首选 对鳞状细胞癌 特别是探察还有其他淋巴结肿大者 行颈淋巴结廓清术 辅以术后放疗 60 1 甲状腺始基在向尾侧下移过程中 形成一条与始基相连的细管 叫甲状舌管 第8周时甲状舌管应完全消失 2 左右两侧软骨性舌骨开始在中线融合 因此 未萎缩的甲状舌管可位于舌骨腹侧或背侧 也可能被包围在舌骨之中 3 囊肿和瘘管皆覆有柱状纤毛上皮或鳞状上皮 有时其内可见甲状腺组织 4 可发生自舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位 但85 囊肿位于甲状舌骨膜处 5 检查见颈部皮下呈半圆形隆起 表面光滑而有弹性 与皮肤无粘连 随吞咽上下移动 6 有的在伸舌时 于囊肿上方可触到硬条索状物 穿刺抽吸多可得黄色液体 7 超声波检查 CT MRI检查能提供囊肿的特性 大小及其与周围的关系 8 甲状腺同位素扫描对排除异位甲状腺很有帮助 应作为术前常规检查 9 一经确诊 尽快手术处理 术中注意舌骨的处理 甲状舌管囊肿及瘘管 61 甲状舌管囊肿及瘘管 瘘管一般为先天性或为继发性 囊肿溃破或切开引流后引起 62 外耳道 咽鼓管下部结构 个别达中耳 内口 可通过腮腺实质 行经面神经主干或较大分支的内外侧 二腹肌后腹的浅侧而达舌骨水平以上部位 颌下三角区周围 下颌角之前或其后上 外口 根据外口位置的不同可分为2型 瘘口位置位于乳突尖前下方 瘘口位置位于下颌角附近临床表现 可伴随耳流脓或面瘫 常为单侧 极少双侧 囊肿常位于颈上1 3深侧 腮沟瘘管及囊肿 63 腮沟瘘管及囊肿 胸锁乳突肌前缘的中 下l 3相交处 外口 经过颈阔肌 第2鳃弓 深侧 沿颈动脉 第3鳃弓 鞘上行穿过颈内 外动脉之间 经舌下神经 舌咽神经和茎突咽肌的浅面 在茎突舌骨韧带与二腹肌后腹之下 舌骨后缘之上 向内终止于扁桃体窝之内口处 内口 64 腮沟瘘管及囊肿 胸锁乳突肌前缘的中 下l 3相交处 外口 经过颈阔肌 第2鳃弓 深侧 沿颈动脉 第3鳃弓 鞘上行穿过颈内 外动脉之间 越过舌下神经 舌咽神经和茎突咽肌的浅面 绕过颈内动脉之后侧与深侧 穿过舌骨与喉上神经之间的甲状舌骨膜 终止于梨状窝之内口处 内口 65 腮沟瘘管及囊肿 胸锁乳突肌前缘的中 下l 3相交处 或胸前 外口 经过颈阔肌 第2鳃弓 深侧 沿颈动脉 第3鳃弓 鞘下降到胸部 绕过右侧锁骨下动脉 第4鳃弓 或左侧主动脉弓 第4鳃弓 再上升到颈部 顺颈总动脉浅侧上行 跨过舌下神经 然后绕颈内动脉之后 内侧下行 至喉上神经内支下方穿过甲状舌骨膜 到达上段食管处 内口 66 颈动脉体瘤 为一发生于颈总动脉分叉处的化学感受器肿瘤 病理属良性 生长缓慢 可恶变 颈动脉体位于颈总动脉背面的颈总动脉分叉处 人体头颈部的化学感受器 瘤变后呈棕红色 有完整包膜 主要由排列成群的较大的上皮样细胞和多血管基质所组成 颈动脉体瘤因受颈动脉鞘膜的限制 一般向上生长较快 67 症状及体征 症状 起初可无症状 随着肿瘤的生长 颈部可出现无痛性肿块 数月或数年后出现主观症状 局部压迫感 咽异物感 吞咽不畅等 肿瘤逐渐向上生长可侵犯颅底累及后组脑神经 常为迷走神经及舌咽神经 和交感神经链 出现饮水呛咳 声嘶 舌肌萎缩 Horner综合征等 迷走神经严重受压者 尚可伴有眩晕及亚当斯 斯妥克综合征 Adams Stokesyndrome 由心传导阻滞引起 特征为突发性意识丧失 可能伴有抽搐 体征 3个较主要的体征 肿瘤位于颈动脉三角区内 颈动脉向浅表移位 颈内外动脉分离 因肿瘤与颈总动脉分叉处紧密相连 故肿瘤可左右移动而不能上下移动 常有明显的传导性搏动 有时可摸到震颤或听到杂音 诊断 在症状上无特异表现 对有搏动性肿块应该想到本病的可能 颈部B超检查有一定的参考价值 颈动脉造影 特别是DSA对颈动脉体瘤的诊断具有重要意义 穿刺或活检应属禁忌 68 双侧颈动脉体瘤MRI 69 治疗 因肿瘤无自限性 恶变率为8 7 向咽部生长可造成呼吸困难 向上生长至颅底可侵犯颅神经甚至进入颅内 死亡率可达30 深度X线照射有时可使肿瘤瘤体缩小 但不能使之根除 故手术切除是主要的治疗方法 手术一般采取颈侧切开 暴露瘤体及颈总 颈内 颈外动脉 切除肿瘤前在颈总动脉近心端及颈内 外动脉远端各置一根细导尿管以备应激阻断用 此后根据瘤体与颈动脉的关系选择下述不同方式进行手术 单纯肿瘤剥离 肿瘤有完整的包膜 不侵犯血管中层 与动脉之间有分离面 肿瘤切除 颈外动脉结扎 颈内动脉后外侧受瘤组织包裹较晚 而颈外动脉多数包绕紧密 这一现象可能与瘤体血供大多来自颈外动脉有关 70 肿瘤切除 颈内 颈外动脉结扎 颈总动脉与颈内动脉端 端吻合 颈内动脉分离时破损较严重不易单纯缝合 而只需切除较短一段时 可将颈总动脉与颈内动脉远端直接端 端吻合 肿瘤切除与颈总动脉一并切除 适用于肿瘤与颈总动脉难以分离者 将颈内 颈外动脉两断端吻合 可通过侧枝循环使对侧颈外动脉的血液流入颈内动脉 治疗 71 急性颈总动脉结扎死亡率为30 50 单纯颈内动脉结扎死亡率更高 在进行颈总动脉切除手术前 必须进行颈部压迫训练半月以上 其目的是促使大脑Willis环前后交通动脉开放 患侧能代偿性脑供血 为确保阻断和切除颈动脉的安全性 可采用神经安定加颈丛神经阻滞麻醉 术中患者清醒 便于观察其神志及肌力改变 采用计划性肿瘤合并不血管重建的颈动脉切除术 颈动脉两侧血流借脑底动脉环相互沟通 一侧动脉受阻 对侧颈动脉可以代偿性供血 临床实践证明 颈动脉通过压迫锻炼或缓慢阻断后 大多可以促使其有效地建立充分的侧支循环 从而能够保障大脑供血 对需要手术者进行颈动脉压迫锻炼 一般为期20 80天 平均40天 检查合格后 进行手术治疗 治疗 72 治疗 可根据颈内A 测压结果决定可否作颈总或颈内A结扎 方法 阻断颈总A 结扎颈外A 穿刺颈内A 同麻醉机的A 测压计连接 如颈内A 压大于70mmHg结扎后不会偏瘫 50 70mmHg问题不大 低于50mmHg可出现偏瘫 最直接的评价方法是三管双侧颈动脉造影 就是分别用球囊暂时阻断颈总动脉和颈内动脉 同时进行脑电图和神经监测化学物质所诱发的血压变化 这一技术可以预测动脉阻塞或血压改变后所产生的神经损伤 这种评价方法来自颈外动脉系统的侧枝血流和有Willis动脉环返流的血流 73 咽旁隙肿瘤 根据肿瘤来源分为以下3类1 涎腺肿瘤 腮腺 下颌下腺 舌下腺及其它小的涎腺 以腮腺混合瘤最常见 2 神经源肿瘤 颈交感神经链或周围感觉神经 X X 脑神经颅外段或膈神经 按病理分类 有雪旺鞘的雪旺瘤 神经鞘膜瘤 神经纤维瘤 交感神经节 含有神经节细胞和轴突的神经节瘤 3 其他 脂肪瘤 神经脂肪瘤 副甲状腺肿瘤 黏液瘤 淋巴瘤 脊索瘤 畸胎瘤 粘液脂肪瘤 血管平滑肌瘤 74 咽旁隙肿瘤引起的症状 主要分为以下两类 1 邻近器官受累症状 1 咽部不适感或异物感 2 肿瘤较大 则发生咽下困难 发声不清或有鼻音 3 肿块侵及鼻咽则发生耳鸣 听力减退或鼻塞 阻塞咽腔或压迫喉部 则出现呼吸困难 4 侵入翼腭窝或位于下颌骨升支与颈椎横突之间 即有张口困难 颈部运动可能发生障碍 2 神经受累症状一般出现较晚 因神经受压 被牵拉或肿瘤原发于神经之故 1 颈部疼痛 咽痛或一侧耳痛 均较少见 2 颈交感神经受累 出现同侧颈交感神经麻痹综合征 迷走神经受累 出现同侧声带麻痹 发声嘶哑 舌下神经受累则舌半侧麻痹 可能出现说话不清 舌咽神经及副神经受累者少见 症状及体征 75 1 良性肿瘤在咽侧壁 颈侧或以上两处 或下颌下三角区或腮腺部位可见局部膨隆 表面光滑 无炎症表现 双手扪诊 肿块稍可移动 偶有触痛 2 注意有无颈交感神经或脑神经受累症状 3 影象学检查 X线 CT MRI等 可了解颅底骨质有无被破坏 怀疑与颈部大动脉有关者 宜行血管造影检查 4 个别病例可作病理检查 一般以行穿刺抽吸涂片检查为便 只适用于个别诊断困难病例 一般不切开取病理 经行手术加以完整切除 再送检查 5 颈部交感干 位于头长肌和颈长肌的浅面 在颈动脉鞘和椎前筋膜的深面 其位置比迷走神经稍偏内侧 颈段交感干内节前纤维来自交感干的上胸部 节后纤维组成灰交通支 分别与所有颈神经连接 此外 尚有吻合支与下位脑神经相连接 分颈上神经节 颈中神经节 颈下神经节 诊断 76 颈交感链 77 迷走神经副神经节瘤 78 颈部多发性神经纤维瘤 79 颈部神经鞘膜瘤 80 咽旁间隙多形性腺瘤 81 咽旁隙恶性肿瘤因手术不易彻底清除 故治疗以非手术疗法 如放射治疗 化学药物治疗等 为主 咽旁隙良性肿瘤一般对放射疗法不敏感 肿瘤又常具有包膜 故通常均适宜于手术切除 手术有经口腔和颈侧切开两种方法 术后常见并发症有Horner综合征 颈交感神经麻痹 出现 同侧血管扩大 少汗 瞳孔缩小 上睑下垂和眼球内陷等症状 治疗 82 1甲状腺上动脉是颈外动脉的第一个分支 通常在稍低于舌骨大角处从颈外动脉分出2个别病例 系从颈动脉分叉处或颈总动脉分出 舌骨大角为寻找甲状腺上动脉的重要标志 结扎颈外动脉的部位多选择在此动脉与舌动脉之间 其理由是 1第一 甲状腺上动脉与下动脉之间有许多吻合支 若在甲状腺上动脉下方结扎 血液仍可经甲状腺下动脉一吻合支一甲状腺上动脉一颈外动脉 达不到止血目的 2第二 在甲状腺上动脉上方结扎 颈外动脉血流继续进入甲状腺上动脉 在颈外动脉近心端不易形成血栓 无血栓脱落进入颈内动脉之虞 颈外动脉结扎术 83 咽旁脓肿病因 1 邻近器官或组织化脓性炎症的扩散 如急性扁桃体炎等 2 医源性感染及外伤扁桃体切除术或拔牙术3 经血流和淋巴系感染以上三种情况均可造成咽旁间隙的化脓性感染 症状 1 局部症状主要表现为咽痛及颈部疼痛 可伴反射性耳痛 茎突前隙感染累及翼内肌时 则出现牙关紧闭 张口困难 2 全身症状患者高热 畏寒 食欲不振 头痛 乏力 检查 患侧颈部 颌下区肿胀 触之坚硬 有压痛 严重时肿胀范围可上达腮腺 下沿胸锁乳突肌延伸 前达颈前中线 后至项部 治疗 1 感染初期 脓肿尚未形成时 须及时给予足量敏感的抗生素及适量的类固醇激素等药物治疗 以防止感染蔓延和并发症的发生 并结合支持疗法和其他辅助治疗 如局部理疗 多数病人可获痊愈 2 脓肿形成后 除上述治疗外 应施行脓肿切开排脓术 1 颈外径路 2 经口径路 颈部感染所引起的颈部包块 84 颈动脉鞘感染 颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的血管神经束鞘 包绕