论中药的有毒与无毒

论中药的 有毒与无毒 北京中医药大学 常章富 一、有毒无毒的源流 有毒与无毒， 是中药药性理论的重要组成部分 。对中药有毒与无毒的认识，可以上溯到远古时代。 西汉，刘安 淮南子 修务训 云： “ 神农尝百草之滋味，水泉之甘苦， 一日而遇七十毒 ” 。 说明在原始社会，先祖通过生产、生活和医疗实践，对药物的有毒与无毒已经有了初步了解。 周代 ，医药学家已学会了用药物的 “ 毒性 ” （ 即药物的偏性 ）治病。故 周礼 天官 冢宰 有 “ 医师掌医之政令，聚毒药以供医事 ” 之说。 战国秦汉之间 ， 黄帝内经 关于药物 “ 有毒无毒 ” 的论述，说明医药学家进一步认识到药物可分为有毒与无毒两类。 同时，医药学家不但认识到药物可分为有毒与无毒两类，而且也初步认识到 “ 有毒 ” 药物对人体的 毒害程度不同 ，并将 毒害程度 分为 “ 毒 ” 与“ 大毒 ” 两级如： 据北宋李昉 太平御览 卷九百八十七引 吴氏本草经 云： “ 阳起石：扁鹊：酸，无毒 ” ； 卷九百八十九引 吴氏本草经 云： “ 茯苓：扁鹊：甘，无毒 ” ； 卷九百九十一引 吴氏本草经 云： “ 人参：扁鹊：有毒 ” ；卷九百九十引 吴氏本草经 云： “ 藜芦：扁鹊：苦，有毒 ” ； 卷九百九十三引 吴氏本草经 云： “ 马刀：扁鹊：小寒，有大毒 ” ；卷九百五十一引 吴氏本草经 云： “ 斑猫：扁鹊：甘，有大毒 ” ；等等。 汉代， 药物的有毒无毒理论，同四气五味一样，已成为指导临床用药的基本原则。 神农本草经 在序例中论述了毒药的配伍、炮制及使用方法；在正文中又将所载 365种药物，按其有毒无毒分为上中下三品： 上品 “ 无毒 ” ，大多为补虚扶正之品； 中品 “ 有毒或无毒 ” ，为补虚扶弱或祛邪抗病之品； 下品多 “ 毒 ” ，为祛邪攻积之品。 魏晋南北朝， 人们对毒性药物的认识逐步加深，分类也由两级升至三级。如： 魏 人吴普在 吴氏本草 中曾承袭前人经验，也将 “ 有毒 ” 药物分为 毒与大毒两级 ； 梁 人陶弘景在撰写 名医别录 时，将所载有毒药物的级别分为 大毒、有毒、小毒三级 ，并逐一标明大毒、有毒、小毒、无毒 ” 。 隋代， 巢元方 诸病源候论 卷二十六 解诸药毒候 明确指出“ 毒有大小 ”。 唐代 ， 在甄权的 药性论 与苏敬等编著的 新修本草 中，均仿效陶弘景，亦将有毒中药分为 大毒、毒、小毒三级 ，如： 药性论 云： “ 水银：有大毒 ” ； “ 飞廉：有毒 ” ； “ 云母：有小毒 ” 等。 王冰在 次注黄帝素问 五常政大论 中提出在使用药物时要做到： “ 能毒者以厚药，不胜毒者以薄药 ” ； “ 大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行复如法 ” 。 这些论述，至今仍为指导临床用药的重要原则。 五代时期 ， 日华子本草 将有毒中药的分级增加了 “ 微毒 ” 一级，由三级分法上升为 四级分法 。 据宋人唐慎微 经史证类备急本草 记载， 日华子本草 曾云丹砂、雄黄、生银、铁、伏龙肝、赤铜屑、锡铜镜鼻等均为有 “ 微毒 ”之品。 宋代， 掌禹锡等在编著综合性本草著作 嘉祐本草 时，接受了 日华子本草 的 四级分法 ，也将有毒中药的分为 大毒、毒、小毒、微毒四个等级 。之后，唐慎微 经史证类备急本草 等综合性本草，均采用了四级分级法，如云：生金、独自草、青腰虫等有大毒；石胆、白头翁、龟甲等有毒；铜矿石、千里及、蛤蚧等有小毒；罗勒、莴苣、佛甲草等有微毒。 金代 的张子和、 明代 的张景岳、 清代 名医徐大椿、吴瑭等对有毒无毒的理论与内容不断补充修正，使其日臻完善。 二、 有毒与无毒的含义 （一）“毒”字的本意 各国的传统医药学，都与本国的传统文化紧密相连。 我国的中医药学，本来就是中华民族传统文化的重要组成部分，当然也不例外。所以，要弄清中药学中的有毒与无毒的内涵，就必须从文字学入手，首先弄清 “ 毒 ” 字的本意。 今考，汉代许慎 说文解字 第一下 云： “ 毒 ，厚也。害人之屮，往往而生。从 艸 ，毐声。 ” 屮：即古草字，同艸。又读澈，意指初生的小草或草芽，长旺盛了就要用“艸”字表示 清代，段玉裁在 说文解字注 第一篇下 注云：“ 毒兼善恶之辞 ，犹祥兼 吉凶 ，臭兼 香臭也。” 注： 祥：福，善，吉凶之征兆。引申为顺。从示，羊声。古作羊，吉凶之先见。 臭：兼香臭，此作香气，即另一种香气。香臭是很难区别的。 “ 字义训厚，字形何以从艸？盖制字之本意。因害人之草往往而生，往往犹历历也。其生 蕃 多，则 其害尤厚 ，故字从艸，引申为 凡厚 之义。 ” 也就是说，所谓 “ 毒，厚也 ” 的厚，其本意应该是一个 中性形容词 ，表示“ 多也 ” 、 “ 重也 ” 、 “ 剧也 ” 、 “ 峻烈也 ” 等。 据此推之，“ 恶而厚 ”可谓之为“毒”，“ 善而厚 ”也可谓之为“毒”。 对于前者，人们容易理解，而对于后者人们却较难理解。 为说明这个问题，段玉裁又在上文之后举例云： “ 易 曰圣人 以此 毒天下而民从之 ， 列子 书曰 亭 之毒 之 ，皆谓厚民也。 ” 也就是说，段氏认为这两句话中的 “ 毒 ” 字，均为“ 善而厚 ” 之意。 注：亭，引申为养育之义 “ 毒 ” 字的本意，在中医文献中经常出现。如： 注解伤寒论 卷二 伤寒例第三 有 “ 阳脉 洪数， 阴脉 实大者，遇温热变为温毒。温毒为病最重也 ” 之论。金代名医成无己注云： “ 此前热未尽，又感温热者也。阳主表，阴主里，洪数、实大皆热也。两热相合，变为温毒。以其表里俱热，故为病最重。 ” 成氏对温毒的解释，正是许慎所谓 “ 毒，厚也 ” 的确切例说。本草文献也不例外，特别是在论述中药有毒无毒时， “ 毒 ” 字的本意也每有出现。 注： 阴脉与阳脉的含义有三： 一为三阴、三阳之说； 二为尺、寸之脉，尺脉为阴，寸脉为阳； 三为阳脉指浮、数、滑、缓等脉；阴脉指沉、迟、细、紧等脉。 据文义可知，此处所说是指第二种含义。 语言是不断发展的，时至今日毒字的含义已转化为： 多指 “ 恶而厚 ”（害），极少指 “ 善而厚 ” （好） 。 故尔，大多数人只知道 “ 毒 ” 字有 “ 恶 ” 的含义，却不知道其为中性形容词，表示 “ 多也 ” 、 “ 厚也 ” 等，还有 “ 善 ” 的含义。 然而，在研究讨论中药的有毒无毒理论时则不能忘记此点。 （二）有毒的含义 在中药学中， “ 毒 ” 或 “ 有毒 ” 的含义，有狭义与广义之分。 所谓 狭义 的 “ 毒 ” 或 “ 有毒 ” ，即单指药物对人体的伤害，属 “ 毒 ” 字 “ 恶而厚 ” 的范畴。 一般说， 凡有毒的药物，大多 性质 强烈， 作用 峻猛，极易毒害人体， 常用治疗量 幅度较 小 或极小，安全性低。用之不当，药量稍有超过常用治疗量，即可对人体造成伤害，轻者损伤人体，重者使人毙命。 正如 隋代 诸病源候论 卷二十六 云： “ 凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人 ” ； 明代 类经 卷四 云： “ 毒药，为药之峻利者。 ” 当代 ，高等医药院校教材 中药学 所说的 “ 中药的毒性 ” ，也是此意。药如砒石、千金子、巴豆、芫花、乌头、马钱子等。 所谓广义 的“毒”或“有毒”，具体有二： 药物的总称 。即指凡药均可谓之为“毒药”。药即“毒”，“毒”即 药。 正如 周礼 天官 冢宰 云：“ 医师掌医之政令，聚 毒 药以供医事。 ” 明代 ，张景岳在 类经 卷十二云：“毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药”； 在卷十四又云：“凡可避邪安正者，皆可称之为毒药。” 此种说法多见于古本草。 药物的偏性 。 是指药物对人体的某种偏性。 中医药学认为， 药物之所以能治疗疾病，就在于它具有某种或某些特定的、有别于其它药物的偏性。临床医生每取其偏性，以祛除病邪，调节脏腑功能，从而纠正阴阳之盛衰，调整气血之紊乱，最终达到愈病蠲疾、强身健体之目的。 古人常将这种偏性称之为 “ 毒 ” 、 “ 有毒 ” 。如： 金代， 张从正 儒门事亲 卷二 云： “ 凡药有毒也，非止大毒小毒为之毒，甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏胜 ” 。 明代，张景岳 类经 卷十四 云：“ 药以治病，因毒为能。 所谓毒者，以气味之有偏也 。 盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜尔。欲救其偏，则惟气味之偏者能之，正者不及也。” 景岳全书 本草正 毒草部 附子 条辨毒项论述云： “又如药之性毒者，何可不避？即如 本草 所云某有毒某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也。故热者有热毒，寒者有寒毒，若用之不当，凡能病人者，无非毒也。即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用误用，亦能杀人，而况乎以偏味偏性之药乎？” 可见， 每种药物都具有各自的偏性，或散或收，或升或降，或寒或热，或补或泄，或润或燥等等，统称为 “ 毒 ” 或 “ 有毒 ” 。 从某种意义上说，广义的 “ 有毒 ” 虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。 因为从理论上说，凡药必有偏性，有偏性才可称其为药。故也有人据此 将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。 药物或药物的偏性， 对人体有双重作用，既能祛邪疗疾，又能造成伤害 。如： 黄芩、黄连 苦寒清泄，既可清热泻火，治热性病；又能伤阳败胃，引发寒邪内生或脾胃被伤等。 干姜、附子 辛热，既可散寒温阳，治阳虚里寒；又能伤阴助火，引发火邪内生或津液被伤等。 升麻、柴胡 升提，功善升举清阳，既可治疗病势下陷之证，又能加重病势上逆之疾。 旋覆花、代赭石 沉降，功能降逆止呃止呕，既可治疗气逆呕呃喘息之证，又能加重病势下陷之疾等。 凡此种种，皆谓之 “ 毒 ” 或“ 有毒 ” 。 它既包括了 “ 毒 ”字 “ 善而厚 ” 之义，又包括了“ 毒 ” 字 “ 恶而厚 ” 之义。 此说在古今中药学中皆可见到，对于全面认识药物的性能有指导意义。 （三）无毒的含义 所谓“ 无毒 ”，即指单用某药在不超过常规用量时，不会对人体造成伤害。 古今中药学专著中所说的某药无毒多指此。 一般说， 凡 无毒 的药物， 性质 均比较平和，常用 治疗量 幅度较 大 ， 安全系数 较高，临床应用时，只要合理对证，就不会对人体造成伤害。 然而，这部分药也不是个个绝对无毒，不会对人体造成伤害。其中 一部分偏性较突出，作用较强，当常量或稍大于常量应用时，虽不会损害人体，而大量应用则可对人体造成伤害。如 大黄 苦寒，功能泻热通肠，若常量应用可治火热上攻或热结便秘，而大量或超大量应用则伤阳败胃； 人参 味甘而微温，功能补气生津、益智安神，若常量应用可治气虚欲脱及气津两伤等证，而大量或超大量应用则可引发滥用人参综合征，轻则火热上炎、口鼻出血，重则兴奋狂躁，乃至于死亡等。 另一部分则偏性甚弱，作用平和，即使大量或超大量应用，也不会对人体造成伤害，如粳米、浮小麦、山药、薏苡仁等药食两用之品。 也就是说，被中医列为无毒的中药，又可分为 有潜在毒性的药 与 确实无毒的药 两大类。 这样，连同前述有毒药，就可将中药分为三大类：即对人体有明显毒性 的药、有 潜在毒性 的药与 确实无毒 的药。 （四）有毒与无毒的含义 如上所论， “ 毒 ” 有狭义与广义两说。若单从 “ 毒 ” 即指药物对人体伤害的狭义角度看，中药学中所谓有毒与无毒，是指药物对人体能否造成伤害。 一般说， 凡标明有毒者，均表明该药会对人体造成明显的伤害， 如砒霜、生乌头等有大毒，对人体有极大的毒害作用，特别是在不合理应用情况下更是如此。 而未标有毒者，则说明该药对人体伤害较小或根本不会伤害人体。 其中偏性突出者，如干姜、黄连等虽为无毒之品，但却对人体分别潜在着伤阴助火与伤阳助寒等损害作用； 而偏性甚弱者，如浮小麦、粳米等则为名副其实的无毒药，根本不可能对人体造成伤害。 然而，如果仅仅站在 “ 毒 ” 即指药物对人体伤害的狭义角度，将有毒与无毒理解为能否对人体造成伤害还是很不够的。 这是因为广义的 “ 毒 ” 是指药物的总称或药物的偏性，它既包括了药物对人体的毒害作用，又包括了药物对人体的治疗作用。 所以从广义角度讲，药物的有毒与无毒除表示其能否对人体造成伤害外， 还表示了其对人体治疗作用的强弱。 一般说， 有毒者力强，无毒者力弱。 正如明代朱櫹 普济方 卷五 所云：“ 有无毒治病之缓方，盖药性无毒，则攻自缓。 ”“ 有药有毒之急方者，如上涌下泄，夺其病之大势者是也。 ” 如： 大黄与巴豆 虽均为泻下之品，但大黄无毒而力较缓，巴豆有大毒则力峻猛； 肉桂与附子 虽均为补火助阳之品，但肉桂无毒而力缓，附子有毒则力强； 茯苓与香加皮 虽均为利水消肿之品，但茯苓无毒而力缓，香加皮有毒则力强等。 三、确定药物 有毒无毒的依据 药物的有毒或无毒，是通过临床实践与实验研究得知，一味药是否具有毒性，应主要靠下述几点确定： （一）含不含有毒成分。 为什么中药有的“无毒”，有的“有毒”？ “ 毒 ” 的本质是什么 ?古代医药学家进行了无数的次探索。 清代名医徐灵胎在 神农本草经百种录 下集 黎芦条，借助于五行气化的理论，认为 “ 凡有毒之药，皆得五行刚暴偏杂之性以成。 ” 这种解释显然不能令人满意，没有涉及到事物的本质。 近代，医药学家运用化学手段，从许多中药里提取分离出偏性非常突出的有毒成分，从而科学地初步揭示了“ 毒 ” 的本质，为确定药物的有毒与无毒提供了可靠的依据。 即： 药物的有毒与无毒，是由其所含物质成分对人体作用的强弱、能否造成伤害（既往说成有无毒性）而决定的。 一般说，有毒药主含偏性突出或非常突出、能伤害人体的毒性成分。 不含 “ 有毒成分 ” 的药物对人体无毒，即为无毒之物品， 如芦根、蜂蜜、茯苓、猪苓等； 而 含 “ 有毒成分 ” 的药物对人体有害，即为有毒之物品， 如： 马钱子有大毒，是因其含番木鳖碱； 巴豆有大毒，是因其含巴豆毒素； 香加皮有毒，是因其含强心苷； 砒霜有剧毒，是因其含有 3价砷离子； 斑蝥有大毒，是因其含有斑蝥素等。 （二）整体是否有毒。 由于中药大多是多成分的天然药物，每种成分又受到所含其他成分的制约，偏性非常突出的有毒成分也不例外。致使有些含 “ 有毒成分 ” 的中药， 在整体上并不显示有毒。 有人指出： 有的中药 在含有 “ 有毒成分 ” 的同时，还含有某些相应的 颉颃 成分，如人参皂苷 B、 C有溶血作用，但人参皂苷 A则有抗溶血作用，故人参总体并不显示溶血作用。 有的中药 ，所含的糖类、维生素 C、某些蛋白质及胶质等成分，又有程度不同的缓解毒性作用。 有的中药 ，虽含有毒成分，但因含量微小，作为整体中药往往不显示毒性，如甜杏仁、桃仁、郁李仁等。 由此可知， 中药的毒性成分与整体毒性，既有内在联系，又有差异。 一般说， 有毒的药物必含偏性非常突出的有毒成分，而含偏性非常突出的有毒成分的药物，整体不一定显示有毒。 故在判定某味中药是否有毒时，除注意研究其是否含某种偏性非常突出的（或称毒性）化学成分外，还应从整体角度，去研究它是否能毒害人体。 （三）用量是否适当 中药的使用剂量适当与否，是确定中药整体有无毒性的又一依据。 量变可导致质变，有不少中药，在一定条件下，随着药量的适宜或超过，可对人体表现出无毒或有毒。 如： 诸病源候论 卷二十六 服药失度候 云： “ 凡合和汤药，自有限制，至于圭铢分两，不可乖违，若增加失宜，变生他疾， 亦能致死。 ” 又如被 2000年以前数版 中华人民共和国药典 错定为木通正品的关木通，近代以来的中医药著作对其并无有毒的记载，成人常用量为 3 l0g， 但据今人临床报道，若一次用量达 60g，即可引起急性中毒，导致急性肾功能衰竭。 一般说，使用中药治病，只要用量适宜，未超出人体对其的最大承受量，即不会对人体产生明显的毒害作用，即为“ 无毒 ” ；若用量已超出人体对其所能承受的最大剂量，即会对人体产生毒害，出现中毒反应，称为 “ 有毒 ” 。 故人体所能承受的最大剂量，就成为药物有毒与无毒的分界线。 药量小而不及病，则无济于事；药过于病，则反伤其正而生他疾。 如苦杏仁有小毒，主要是因其所含的苦杏仁苷，在苦杏仁酶的作用下能分解出氢氰酸所致。从 理论计算， 通常每 1g生苦杏仁约可产生 2.5mg氢氰酸，而氢氰酸为偏性非常突出的（即剧毒）物质。在极微剂量时，就能轻度抑制呼吸中枢而显示止咳平喘的治疗作用；稍大剂量时，即对人产生伤害，致死量为 0.05g。 依此可推算出，成人对生苦杏仁的最大耐受量 (一次量 )是 20g(约 50 60个 )，若超过这个量，又是研末冲服，则有导致中毒的危险。由此可知，对生苦杏仁若用量 在 10 20g之间，即为 “ 无毒 ” ；而 超过20g，即为 “ 有毒 ” 。 近有报道，某 1岁女婴，一次口服 20余粒 (约 10g)生苦杏仁末而致中毒死亡，即因过量服用所致。 在上述三个依据中， “ 用量是否适当 ” 尤为重要，它是确定药物有毒无毒的关键。 四、全面认识有毒无毒 对古今医药文献中所说的药物的有毒与无毒，应全面认识。 首先， 应认识到有毒与无毒是针对药物间的不同性效对比而言，它表示了不同药物在常量应用时，其性能的峻缓及对人体的毒害大小。据此，可将药物分为有毒与无毒两大类。 但是，仅仅认识到此还很不够，这是因为药物的有毒与无毒，有时是针对某药因用量及使用方法的不同所表现出的性效变化而言。许多中药， 无论“ 有毒 ” 或 “ 无毒 ” ，它的治疗效能与毒副作用，既是相对的，又是密切相关的，在一定条件下又可以相互转化。 有些无毒的药，因过量或不合理应用，即可毒害人体，转化为 “ 有毒” 之物。如： 甘草无毒 ， 本经 列为上品，若蜜炙后常量服用，可收补中益气之功； 若恃其无毒而大量久服，即可出现不良反应，使服用者脘腹痞满或水肿。 人参无毒， 本经 亦列为上品，若常量合理服用，可收补气强壮之效； 若恃其大补而滥用久服，亦可毒害人体，轻则出现口鼻出血、烦躁不安等不良反应，重则导致死亡。 正如明代著名医药学家张景岳，在 景岳全书 卷四十八 本草正 附子条论云： “ 本草所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也，故热者有热毒，寒者有寒毒，若用之不当，凡能病人者无非毒也。 ” 从这个意义上说 “ 药物的偏性 ” 即是“ 毒 ” ， “ 毒药 ” 即药物的总称，还是有一定道理的。 反之，有些有毒或大毒的药物，只要适量合理应用，则能化毒为利，疗沉疴去痼疾而不毒害人体，转化为 “ 无毒 ” 之药。如： 乌头有大毒 ， 本经 列为下品，在使用常量与先下久煎等合理应用条件下，不但不能毒害人体，反而可收散寒逐湿止痛之功。 巴豆有大毒 ， 本经 亦列为下品，在使用常量去与油用霜等合理应用条件下，亦可收既不毒害人体，又能消积导滞通肠之效。 其次，性能相异的有毒药，对人体的毒害程度有别。 古本草常以 “ 有大毒 ” 、 “ 有毒(或常毒 )” 、 “ 有小毒 ” 等词语标明。尽管这种分法与现代药理学相比显得粗糙，但对指导临床用药确有实际意义。 类经 卷十二 论治类 有毒无毒制方有约必先岁气无伐天和 注文引王冰语曰：“ 大毒之性烈，其为伤也多。小毒之性和，其为伤也少。常毒之性，减大毒之性一等、加小毒之性一等，所伤可知也 ”。 一般说，在 等量应用等条件下 ，有大毒的药对人体损害较大，常毒的药对人体损害较小，小毒的药对人体损害更小。 再次 ， 限于历史条件，古代对药物毒性的认识，多数是通过临床直接观察而获得的，对于急性中毒反应容易发现，而对慢性中毒反应则往往认识不足。 如： 黄药子，宋