类风湿关节炎的基本知识.doc

类风湿关节炎的基本知识 基本概念类风湿性关节炎又称类风湿(Rheumatoid arthritis,RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病。目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因索等方面有关系，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。种类按临床表现可分为四型：典型类风湿性关节炎；不典型类风湿性关节炎；儿童类风湿性关节炎；重叠类风湿性关节炎。典型类风湿性关节炎，又称典型类风湿或多关节炎型。不典型类风湿性关节炎，又称不典型类风湿。其临床表现有以下几种情况：类风湿重叠风湿病：全身症状重，可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭；类风湿重叠系统性红斑狼疮；类风湿重叠瑞特综合征。 病因该病的病因目前还不明确，家系调查和孪生子患病的研究提示，遗传因素决定了类风湿关节炎的易感性。但类风湿关节炎发病的家族聚集性相对较低。在各种遗传因素中，最重要的是人类白细胞抗原（ HLA ）。类风湿关节炎与 HLA 某些表型相关联，携带某种 HLA 抗原（如 DR4 或 DR1 ）的个体具有对类风湿关节炎的易感性。其他可疑基因和遗传因素：包括 T 细胞受体基因、免疫球蛋白基因、细胞因子（如 TNF 基因）等。中医则认为由以下原因可致病：1邪气偏性致病：因风、湿、寒热、湿热、疾、淤等病邪所致的类风湿关节，此皆属实证之畴，其病机是以邪阻经脉常见。2正气虚衰致病：因脏腑虚弱、气血阴阳不足等正气虚衰所致的类风湿性关节炎，此皆属实证之畴，统称为“虚庳”。其病机总以气血阴阳不足，致脏腑形体的脉络失养所致。症状一般起病初期可有体倦乏力，饮食减退、肌肉酸痛、发热、贫血等症状。此病初期四肢小关节呈游走性疼痛，其疼痛程度较轻，当疼痛从四肢小关节渐向大关节累及和疼痛部位由转移向相对固定时，其疼痛较重，多为对称性，有时可伴有肿胀、晨僵、活动障碍，后期继发骨质增生而导致的纤维性和骨性强直，逐渐出现关节脱位或固定变形。主要有以下症状:1其突出的临床表现为：反复发作的、对称性的、多发性小关节炎，以手部指掌、腕、足趾等关节最常见。2早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。3从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。因此病人除了有以上关节炎的表现外，还可有其他全身性表现，如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。4病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。由此可知，所谓的类风湿性关节炎并非只是关节发生了炎症病变，而是全身性的广泛性病变，对人体的危害性极大。类风湿性关节炎目前还没有具体治愈的方法，只可尽量控制病情，因此，网上很多所说的治愈药物完全是欺人之说，请广大患者不要上当。病理改变：早期，滑膜红肿渗出大量液体，关节囊、腱和腱鞘炎改变，关节明显肿胀。滑膜炎继续进行，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩，关节本身畸形或脱位。皮下小结是本病特征性病变。其中间为坏死组织，旁边围有增生的单核细胞，周围有一层结缔组织，有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%80%患者有高水平类风湿因子（RF），但类风湿因子阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应拍摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。类风湿的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为期：I期 （早期）1*、X线检查无破坏性改变2、可见骨质疏松II期 （中期）1*、骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2*、可见关节活动受限，但无关节畸形3、邻近肌肉萎缩4、有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1*、骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*、关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3、广泛的肌萎缩4、有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*、纤维性或骨性强直2 、III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件。诊断标准早期发现以预防类风湿性关节炎的不可逆病变是诊断的第一要务，但可能必须由医师数次诊查之后才能确定诊断。有鉴于此，1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过国内诊断标准：症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。 体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有类风湿因子阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期：早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有：晨僵时间低于15分钟。无疲劳感。无关节痛。活动时无关节痛或关节无压痛。无关节或腱鞘肿胀。血沉（魏氏法）女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 定义注释 1.晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周）。2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎：医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程6周)。3.手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程6周)。4.对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程6周)