医药学论文-小肝癌微创外科治疗研究进展

作者：马日海【关键词】 肝肿瘤；肝切除术；外科手术，微创性自1987年3月法国医师Mouret1首例腹腔镜胆囊切除术(LC)成功实施以来，随着医疗技术的进步和设备的改进，微创外科得到蓬勃发展，近年来一些外科医生开始探索微创手术治疗小肝癌并取得了一定的成果。由于微创治疗创伤小，并发症低，病人痛苦少，恢复快，且治疗效果明显，很受病人的欢迎。在肝癌外科治疗方面，腹腔镜肝脏外科以及经动脉栓塞化疗(CTACE)、射频消融(RFA)、经皮无水乙醇注射(PEI)、微波固化治疗(MCT)、外科 肝癌 治疗方法 ， 外科治疗小肝癌 了 的微创外科手 。肝脏肿瘤 肝脏功 的 性，小肝癌微创治疗的 。1 微创手术1.1 腹腔镜肝脏性肿瘤切除术 开展腹腔镜切除的肝脏性肿瘤发性肝癌、 currency1的“性肝癌，fi癌肝“、fl 癌肝“ 。 者 ，无、” 脏功 ，无 功 。由于发性肝癌者 肝和肝化的，手术受性 低，腹腔镜切除 的手术，肝功 的 以 ： >；35g/L； 胆 <；25.7mol/L； 15min (ICGR-15)<；40%； 的60%2。 的 肝方法： 肝法3：术 手术 肝 的， 的 细 同予电 或钳夹处理。同步引 以及除肝组织碎屑、积、积液及电灼产生的烟雾，保证手术野的 晰。 微波 固(microwave coagulation) 肝法：在腹腔镜引导，先将微波天线插入肝组织的拟定切线处，调节微波功 ，打开开关，固化1020s至肝组织发 冒烟即 拔天线，再刺入邻近肝组织，两针距 11.5cm，待拟定切线 固化后再 电 钩分离肝脏组织。这种切肝方法费，手术长，而且 固的肝组织较厚，术后遗 的坏死组织 ，引 继发感染的 。此外，微波天线插入肝组织较 盲，刺伤深引 的 ，果穿透肝组织还 损伤周围脏。 镜式胃fi离 钉 (Endo-GIA) 肝法:在离 肝组织的同 闭 的，尤是离 ，此法安 靠。但每次离 肝脏组织厚 1.5cm，每次切肝长 3cm，完成肝切除所需的钳夹次数较，且钳夹一次的费 高，价 昂贵，难以推广 。此外，遇肝 较 一定 确定Endo-GIA的金属底板缘 方切 ，否则会引 ；插入钉 肝，误伤深 ，引 的潜在风险。 氩气 (argon-beam coagulator) 肝法：利 氩激光的高 光束在肝切面表层形成3mm厚的焦痂而达到止的，止效果佳，但无 分离肝 的功 ，且价 昂贵难以推广 。声刀(ultrasonic scalpel)切肝法：利 高频声振 肝组织 碎而将较 的 组织、胆 保 来，并同步进 和引， 肝 来， 后 电 、 夹夹闭或Endo-GIA离 。这种方法切 肝化肝脏 分 ，且价 昂贵。 高 水刀(waterjet-cutter) 肝法：利 高 的生理 水 小 ( 20m或70m)产生的 来 碎、分离肝组织， 保 细小， 于分 处理。同声刀一 ，化的肝组织分离 难，并且高 水 产生的碎屑会野。 开腹手术 ，腹腔镜手术治疗肝癌手术创伤小、术后恢复快且者currency1“受打 较 ，利于者fifl进 化疗 肿瘤的 治疗，但fl疗效由于 病例的 还在较，” 在术后生、肿瘤的复发“ 。 表明4，腹腔镜肝“切除术近fl疗效 于开腹切除术，但fl疗效待进一步。 1.2 手腹腔镜肝切除术(hand-assisted laparoscopic liver resection,HALLR) HALLR 腹腔镜在handport手 的完成肝切除，开腹手术 腹腔镜手术的， 手 、分离， ，于取肝 。手术创伤 腹腔镜肝切除术 ， 并 明显，但由于手 进入腹腔 于进 切、打 细 作， 此在复 的腹腔镜肝切除术 一定 ， 价 待进一步探 。2 微创治疗方法近年来，肝癌微创治疗方法发展 510，并 步形成 的 科。在 ，这些微创方法 取 或 在取 的手术治疗。2.1 射 入治疗 ” 经肝动脉栓塞术(TAE)或化疗栓塞术(TACE)、肝动脉栓塞疗法(TAE/TACE)， 成 治疗切除的 、发性肝癌的首 方法，于肿瘤 或发 手术切除者， 肝功 ， 以TACE， 脉分癌栓 是 证。TACE Seldinger法，经 动脉插，先作肝动脉，注入化疗 ( 、 、 )，同进 肝动脉栓塞治疗。 栓塞 :液化 、明 海绵、含 微球、微囊、 锈钢圈 。一个疗程34次，每次隔812周左右。 肝癌的 ” 肝动脉，TACE 导 肿瘤坏死11。随着射像技术和的改进，TACE 至肝叶、肝 动脉，者的创伤较以往进 肝固动脉的栓塞 小得；TACE 以效 肝癌 ，于某些小肝癌 的急症是治疗的首 方法。 肝癌者， 分病人在TACE后 获得二fl切除的机会。TACE 来治疗肝癌切除术后的复发 取得了一定的疗效，一般TAE/TACE治疗的5年生 在5%15%之。 报1年生 72%88%，3年生 达38%48%12，但术或术后 TACE预防肝癌术后的“复发作 尚待进一步证实。2.2 PEI ” B引导经皮将无水乙醇注入肝癌组织，于 的肿瘤， 腹腔镜或术 作。乙醇 细胞脱水、 变性、小栓形成而导 肝癌坏死。治疗效果 彩、CT、MRI监测。初发或术后复发的、 <；3cm的孤立性，或少量发性肝癌(一般少于3个)，疗效较佳。 适 手术治疗的 肝癌或复发， 取注射治疗，微创、安 、经济和反复 ，肝功 较小。近年来 海东方肝胆外科医院报1500例肝癌 PEI治疗共注射10547次，<；3cm和35cm的肝癌者的1年及3年生 分 100%、81%和92%、48.9%，未发生 并发症。2.3 RFA 是 450500kH的微波产生的 量以热导的方式导 肿瘤组织 固坏死， 作在实B或CT引导 EBV针准确穿刺肝癌，探针周围温 达50100，是一种效安 的高温 理方法。于肝实质 的小肝癌，尤是伴 肝化的、或 于肝 区靠近 的小肝癌，疗效且损伤小。认 ， 在<；3.5cm肿瘤 一次治愈。随着探针技术改进，于较 肝癌 进 毁损，射频TACE联 ，明显 高疗效。RFA 经皮、经腹腔镜或在术 进 ， CT、MRI或彩 检测疗效。张智坚报7，1999年10月2000年10月，100例肝癌 射频治疗， 小肝癌甲胎 阴占75%（21/28)，明显 21.43%(6/28)。B复查肿瘤缩小，MRI或CT 示 <；5cm，肿瘤完 固性坏死 达85.92%(61/71)。 技术改进，RFA的疗效将进一步 高，但RFA是否 替手术切除治疗小肝癌尚需 验证。2.4 MCT 机理 射频 似，” 是利 微波的热效， 肿瘤组织 固、坏死，达到 灭活和 治的的。近年来的 发现微波除热 固效外，还增 机currency1功 作 。在 取B或CT定 的方法，经穿刺将微波人线 入肝癌的 央 。MCT 经皮、经腹腔镜和术 作作13。微波治疗” 适 于肝化 、 宜手术切除的小肝癌者。微波固化肝癌作 治疗的方法之一，在 以来己取得了较满意的效果。Lu 报1450例平均 2.7cm小肝癌经皮MCT治疗后3年生 73%，Itamoto 15报33例小肝癌经皮MCT治疗后5年生 48.6%。Seki 16报经腹腔镜26例 1.54.5cm的HCC进 MCT，肿瘤完 坏死 达87.5%、3年生 达92%，1年 复发 仅 12.5%。Midorikakwa 17较38例经MCT治疗和51例经肝切除治疗肝癌者，发现两组病例病死 、并发症发生 、复发 、生 差异均无显著性，但经MCT治疗者肝功 明显较切除者差。作者：马日海2.5 外科治疗 该技术被 于治疗肝脏肿瘤 二 余年，最初” 于治疗“性肝癌、 手术切除的肝癌。氩氦刀外科治疗是在20世纪90年 末诞生的最 外科， 肝癌 外科治疗带来了革命性的进步。氩氦刀 是一种 在刀尖 ，刀柄保持 温，唯一 氦气 的微创靶向 仪。刀尖在几秒 温 至-140，借氦气又 温 急 升至2040，这种 热逆疗法肿瘤摧毁更 彻底，并 调 肿瘤抗，激活机抗肿瘤currency1反。它机组织损伤小、少、肝功 少、恢复快且者 创伤引 的 currency1抑 小 。氩氦刀 治疗肝癌的适证同微波和射频，以往 治疗在手术 开腹后进 ，氩氦刀在 在B或CT机引导经皮或腹腔镜 作。术 >；3cm肝癌较的疗效。氩氦刀 范围 6cm，在术 B监 确 肿瘤边缘1cm以保证肿瘤完 被毁损，于小肝癌效果最佳；术、术 B监护癌肿所在 、 小及深 ， 的关“ 晰 辨，而 成意外损伤； 治疗后肝癌复发者 情 再次 治疗，需切除者 癌肿变小且周围形成纤维组织增生带， 手术方 ；肝癌经 治疗的同fl进 手术切除， 低术后复发 。一“列 表明外科 效治疗肝癌， 手术切除肝癌、 肝癌(5cm)，并发症发生 8%41%，病死 0%17%，2年生 30%60%9,18。 治疗以后的各种 治疗 但 会 成副，而且 了更 利的 。于肝癌切除术后的复发， 外科治疗 初步显示了令人满意的效果19。另外，氩氦刀在CT引导 “进 灭活，由于仅杀伤“病，功 小， 失 一种较的微创方法20。2.6 131I 及125I射性 射治疗 外射治疗在摧毁肿瘤细胞的同 肝组织产生 的损伤， 受currency1。随着技术的改进，者 入方法 动脉注入32P-GMS 液化 的 液，后者 在B引导 入或术 入癌，副损伤明显 少，者 很受，疗效明显 高。一组 性 验较经动脉疗 TACE，发现两种疗法疗效 似，1年生 分 38%、42%，而者一种治疗受性更21，经动脉射治疗低肝癌切除术后的复发 22。2.7 高功 焦声(HIFU)治疗 由于人 声的 以及声定 的currency1 ，还难以在 广 ，待于在技术 的更 。HIFU 需 穿刺， 于射频、微波和 而 ，是一种更微创的技术， 此 宜手术的肝癌病人是更理 的一种治疗手 ，但 适 于 肝癌的治疗。 而，无 取 种治疗方法，微创 以疗效作 ，微创 的治疗 是肝癌治疗的 组成 分，还 以成 肝癌治疗的” ， 在于：这些治疗 手术 较，数 治性方法， 治疗 彻底性的 ， 确认的射 入、PEI，治疗后难以将癌细胞彻底消灭；在 适证的 ，二fl切除 的报均<；20%；腹腔镜的肝癌肝切除在国 外均报，适 于肝脏周边 的肝癌，射频、微波、 治疗 被 以很 的厚 ，但适证 。 肝癌病人初 仅 1/5的病人手术切除机会， 数病人 入、治疗，但肿瘤缩小后二fl切除5年生 达60%以 。 此，手术还是显著 高肝癌疗效的最 施。肝癌病人，尤是 切除性肝癌而面 调治疗的微创化， 会导 病人失 治性切除的机会，疗效。由于 了 治性治疗，余癌细胞生长更 活，更“，需 更频的、 量的治疗， 反而增 创伤。证医 (evidence-based medicine) 在 治疗方法病人个的 而定/【currency1“】 Tomping RK. 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