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文档简介
表單編號：150-3-01-2101長榮大學畢業生學士學位證明書申請表學號姓 名出 生 地省 縣 市 浮 貼 二 吋學 士 照(戴帽) 一 張出生日期民國 年 月 日畢業學制/系別學制 學系入學/年/月民國 年 月 日畢 業/年/月民國 年 月 日申請原因原發之畢業證書遺失 毀損 破損 其他(請說明)申請日期 年 月 日申請人簽章申請人電話(H) 手機：申 請 人通 訊 地 址郵遞區號原畢業證書字號民國 年 月 日 字第 號學生身分證正面影本黏貼處(請攜帶身分證正本以利查驗)學生身分證反面影本黏貼處(請攜帶身分證正本以利查驗)進修部主任簽章進修部組長簽章承辦人簽章出納組簽章工本費200元領證人簽章表單編號：150-3-01-2101切 結 書立切結書人 於民國 年 月畢業於長榮大學(或長榮管理學院)，因畢業證書 ，申請補發學士學位證明書，將來如因畢業證書或學士學位證明書所衍生之一切糾紛及後果，概由立切結書人自行負責，恐口無憑特立此切結書為證。 立切結書人: 身分證字號: 學 號:中華民國 年 月 日
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