工程保险理赔实务[PICC].doc

工程保险理赔实务目录第一部分 工程保险理赔实务1一、受理案件1二、查勘定损3三、立案8四、责任认定8五、损失核定9六、赔款计算12七、撰写理赔报告18八、核赔18九、结案19十、理赔案卷管理19十一、代位追偿赔案处理21十二、诉讼或仲裁赔案处理23十三、预付赔款处理24十四、拒赔案件处理25十五、共保或联保赔案处理26十六、涉及分保的赔案处理27十七、注销案件处理28第二部分 工程保险理赔部分环节需注意的问题29一、查勘定损环节29二、责任认定环节32三、核赔环节34四、结案环节34第三部分 工程保险案例3647中国人民财产保险股份有限公司工程保险理赔实务第一部分 工程保险理赔实务一、受理案件 受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。（一）接受报案 95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。 如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接案公司为非首席承保人，在接到首席承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。 如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。（二）承保查询95518专线信息员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解分保、共保及保费缴纳情况。如客户报案险种已进入综合业务处理系统的，应立即进入系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实承保情况并进行相关记录。（三）通知查勘定损95518专线信息员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。 1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员参与查勘定损。 2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。二、查勘定损 查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。（一）查勘准备1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工。2、根据出险工程项目的不同类型，携带必要的查勘工具和救护用具。一般的查勘工具有照相机、皮尺、工作服、安全帽、查勘记录本、有关资料等。对重大赔案件应带摄像机进行摄像，水灾事故应携带水靴。3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白损失清单、空白出险通知书、空白定损协议书等有关材料； 查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄件人，与报案记录等内容进行详细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。 出险通知书可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。 5、工程保险单十分繁杂，个性化较强，有的保险单在主保险单项下附加几十个附加条款或批单。理赔人员在接到事故查勘任务之后，应对保单做概略性的了解，这样可以避免工作的盲目性，使查勘定损工作有的放矢。主要包括投保人、被保险人、保险责任、除外责任、附加条款及特别约定的主要内容、保单批改事项、保险财产项目等根据所发生的事故所要了解的情况等。6、公司将对现场查勘的基本安排告知客户，根据客户提供的联系方式及时告知其已安排查勘人员查勘，并告知查勘人员姓名、联系电话、开始查勘时间、现场施救及保护要求等。同时询问被保险人方面安排的配合人员名单及联系方法。（二）查勘工作内容包括：1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。2、查阅有关资料。包括设计资料、施工方案、监理日志、施工日志、工程进度表、施工预算、施工合同、工程签证及有关会计资料等内容，掌握工程的整体情况，为定责、定损提供依据。3、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，必要时调阅、封存有关的帐册、设计图纸、记录及合同。 4、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。如果损失是由第三者造成的，应敦促被保险人及时采取行动，进行必要的取证工作和对索赔权利的保全工作。5、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况等，并作简要的文字说明。6、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。7、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、金额，必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，同时根据被保险人提供的损失清单与受损财产进行核对，初步估计各类财产损失及合计损失金额，并要求被保险人签章确认。如涉及第三者责任，应对第三者财产损失的项目、种类、数量和人员伤亡的数目进行确认。8、确定损失：对案情较简单、损失清楚、被保险人无异议并属于查勘人员权限范围内的案件，在确属保险责任的情况下，可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制定损协议书，要求被保险人确认后在定损协议书上签章。9、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷。10、根据授权和转授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。 11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。13、现场查勘后，查勘人员应及时向95518反馈情况，以便其掌握查勘进程。（三）缮制现场查勘报告。现场查勘报告是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。缮制现场查勘报告必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了。现场查勘报告由查勘人员缮制，一人缮制、一人复核、两人签章。除了对现场查勘报告上已列明项目完整填写外，还应对赔案的承保、出险、查勘、查帐以及定损、定责等情况予以必要的文字叙述，并明确经办人的处理意见。现场查勘报告编写完毕后应注明编写日期，由经办人签章并经查勘定损岗负责人审核后，连同其它查勘定损资料一起移交综合人员。三、立案在初步确定保险责任后，查勘定损人员应及时将有关查勘定损资料转交综合人员。综合人员应立即对立案要素进行审核，并及时作出是否立案的决定。对在保险有效期内，并初步判定属于保险责任的赔案，综合人员应及时通过综合业务处理系统进行立案登记。对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效或非本公司承保的赔案，按拒赔案件流程处理。四、责任认定 责任认定是理赔人员根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。 （一）理赔人员应根据出险查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险事故。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。 （二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。 （三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。 （四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件应报上级公司审批后最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应要求被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。五、损失核定损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否必要合理等，以确定赔偿范围的过程。（一）核定受损标的范围根据现场的查勘记录和有关帐册，确定索赔的项目、数量是否合理，并与保险单或其附件中所列明的保险项目和保险单的除外责任逐项进行核对，若发现未保项目，或不属于保险责任范围内的损失，则应予以剔除。（二）核定受损标的价格、数量工程建设是逐步投入的，可以根据原始设计图纸或通过对残骸的测量来确定损失量。损失量不能超过实际的完工量或实际损失。涉及到费用方面的赔偿，要进行认真审核（如施救费中投入的人力、物资等）。有些财产并没有全部损失，只是不同程度的损坏，如堆放的材料底层遭受水灾损失，而上半部分并未受损，对这类财产，要与实物核对，确定损失程度。在核定受损标的价格时，一般按以下标准进行： 1、承包合同采用固定单价方式的工程，其计价标准以不超过承保合同中列明的工程量单价计价。2、承包合同采用其他方式计价的工程。如果承包商采取预算表的方式计算损失，最高不超过承包商招投标时的报价表的价格或预算价格，或者不超过政府及有关部门相关的定额标准。3、对于原材料损失。按实际购买价格计算，最高不超过承包合同的价格。4、工程所包含的设备。若发生全部损失时，则应按整部设备的重置价值扣除折旧和残值后确定损失金额,最高不超过设备原购置价；若是部件损失，按部件的购置价格计价。当发生部分损失时，对受损部分按“重置价值”扣除残值后确定损失金额。可修理按实际发生修理费计价，但要审核修复费用预算，避免价格过高：被保险人自行修理的可按工人人工费用、加班费用及零部件的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确定损失金额。5、被保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，不应纳入计价范围。6、施救费用和其他保险单列明赔偿的费用损失，对实际投入人力、物资按照国家及行业规定的标准进行计算。7、对受损财产的残余部分应优先考虑作价归被保险人，其价值在进行赔款理算时是予以扣除的。其价格可通过与被保险人协商或市场出售的方式进行确定。8、工地原有建筑物和施工机具。有的保险单扩展了工地原有建筑物和施工机具。对局部损失的财产按修复费用赔偿，使其达到受损前的状态。若全部损失，按其实际价值确定损失，即市场重置价值减折旧后的余额，折旧率按国家及行业有关规定执行。9、第三者人身伤亡和财产损失的赔偿。须参照法院及政府有关部门、仲裁机构的裁定（事故责任认定书、协议书、裁决书、调解书、法院判决书等）、伤残证明、死亡证、误工证明及收入情况证明以及医疗费等费用清单，有明显不符合有关规定的以及被保险人不合理的承诺或支付予以剔除。理赔人员应根据掌握的信息资料和保险单的规定，编算损失清单。损失清单应包括受损财产或项目名称、类型、损失数量、损失程度、损失金额、残值、保险公司核定金额等内容，形成初步书面赔偿金额的结论。并将初步赔款理赔意见反馈给客户，讲清损失处理的过程、形成损失结论的依据，听取意见。对客户不同的意见，应认真分析，有理有据地解释，并修正偏差，直到达成一致性意见，并与客户签订损失确认书。如果与被保险人存在意见分歧，应尽量争取双方协商解决。六、赔款计算赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定计算赔款金额的工作过程。（一）受损工程项目赔款理算1、全部损失：保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额按保险金额与保险价值比例计算。赔款 = 保险金额/保险价值（核定损失 - 残值）工程项目的保险价值是出险时的重置价。（二）施工机具的赔款理算施工机具大多属于专用工具，其造价和配件价格较高，在理算时，除了解其投保方式（帐面原值、重置价值、估价）外，要多方了解其市场的重置价值，确保赔款的准确性。1、全部损失：保险金额等于或高于出险时重置价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于出险时重置价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：保险金额等于或高于出险时重置价值时，其赔偿金额按实际损失计算；保险金额低于出险时重置价值时，其赔偿金额按保险金额与出险时重置价值比例计算。 赔款 = 保险金额/保险价值（核定损失 - 残值）施工机具的保险价值是出险时的重置价。（三）第三者责任的赔偿理算客户因第三者责任造成他人人身伤亡、疾病或财产损失而支付的诉讼或仲裁费用，保险公司负责赔偿，但前提是：第一，必须是因保险责任事故所支付的诉讼或仲裁费用。第二，必须经保险公司同意或认可。第三，必须是因诉讼或仲裁引起的其他费用，如鉴定费等。第四，诉讼或仲裁费用与被保险人对第三者的经济赔偿责任的赔偿分开计算。诉讼或仲裁费用应以总的赔偿不能超过保险公司承担的对第三者损害的赔偿金额为限。第五，高于保险赔偿限额的经济赔偿责任诉讼或仲裁费用，应按比例分摊：赔款=诉讼费事故赔偿限额/被保险人依法应赔偿第三者的金额。若赔付金额小于保单中每次事故或每人列明的赔偿限额，以实际支付金额赔偿；若赔付金额大于或等于保单中每次事故/每人列明的赔偿限额，以保单中列明的金额赔偿。（四）限额责任赔偿赔款理算在工程保险中，采取赔偿限额方式的有第三者责任险、清除残骸费用、特别费用等附加扩展条款。在赔款计算中应掌握以下几点：1、规定有每次事故赔偿限额的，最高赔偿不能超过每次事故赔偿限额，在赔偿限额内，损失多少，赔偿多少。2、规定有最高累计赔偿限额的，要注意检查前期赔偿记录，看是否超出了累计赔偿限额。（五）残值的计算1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，只要有残值，应协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不进行比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值*（保险金额/保险价值）（六）免赔额的处理按保单约定的情况在赔款中扣除免赔额。运用每次事故免赔额时应注意：1、免赔额是在扣除其他金额之后，最后的一次扣除。是在扣除不足额保险、重复保险和残值等因素后的扣减。损失在免赔额以下，保险公司不予赔付。2、共同被保险人之间的免赔额分摊。一张保险单项下有多个被保险人，如果发生一次事故引起多方损失和多方索赔，按保险单规定是一张保单、一次事故、一次扣除，不能要每个索赔的被保险人都承担全部的免赔额，应按各方所占总赔款的比例分别扣减一个免赔额。3、若免赔额和免赔率同时使用，应以较高者为准。4、不同保险单之间的分摊。一般有两种情况：保险单中约定的，如工程保险单与货运险保单之间的分摊，条款名称为运输险、工程险责任分摊条款，它规定，在工程建设物资运到工地后，开箱发现损失，在无明显证据确定损失发生的时间，则该损失将由运输保险及工程保险各分摊50%。在这种情况下，工程承保公司扣减的免赔额是保险单规定免赔额的50%。在重复保险并按分摊赔偿损失的情况下，各个保险公司按照自己负担赔款的比例扣减自己所签保险单约定的免赔额。 （七）施救费用的赔偿计算施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”、“合理”的费用。1、凡被施救的财产中包含了未保险的财产，且保险财产与未保险财产所用施救费无法分清时，应按以下公式计算：应赔偿施救费=施救费(所施救的保险标的的价值/所施救的全部财产价值)2、施救费应与保险财产损失赔款分别计算，各均以不超过保险金额为限。但要注意，如果是施救被保险的工程，施救费最高不能超过损失当时的工程实际投资；当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。3、计算保险财产赔款不需要比例赔偿的，施救费也不需要比例赔偿；计算保险财产赔款需要比例分摊的，施救费用也应比例赔偿。应赔施救费用=实际支付施救费用*（保险金额/保险价值） （八）追偿费用的赔偿处理：在保险人同意的前提下，由投保人向有责任的第三方进行追偿所发生的合理费用，或由保险人亲自向有责任的第三方进行追偿所发生的实际费用，均由本公司承担。在足额保险的情况下，追偿费用100%计入赔款。在不足额保险的情况下或追偿费用中既有保险成分又有非保险成分的，追偿费用按比例进行分摊，客户应承担的部分从赔款中扣除或要求客户支付。（九）仲裁、诉讼费用的赔偿处理：当保险双方在事故损失赔偿问题上有争议时，一般应由双方本着实事求是，公平合理的精神，协商解决；如双方不能协商解决，可提交仲裁机关仲裁或由法院裁决，保险人败诉时应承担有关的仲裁或诉讼费用。 （十）重复保险的赔款计算 保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下： 本保单项下应付赔款=总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和 （十一）缮制赔款计算书赔款计算书是支付保险赔款的正式凭证，各栏根据保险单、现场查勘报告及有关证明详细核对输录到计算机自动生成赔款计算书。赔款计算书项目要齐全，数字要准确，赔款计算一栏应按标的损失、施工机具及设备、清除残骸费用、专业费用和施救费用等分列清楚，损失计算要分项列明计算公式。赔款计算书一式二份，一份附在赔案卷内，一份作会计支付凭证，一经复核签章后连同其它单证一起送交核赔人员审核。业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签注意见和日期，送核赔人。七、撰写理赔报告 赔款金额确定后，根据已有的资料，即可编制理赔报告，该报告要反映从承保到出险查勘、定责定损及赔款计算的全过程。八、核赔 核赔人员须按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节以及赔案单证进行审核，并出具核赔意见：1、对于赔案所附材料不齐全的，要求赔案经办部门补充所需材料。2、对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件流程处理。3、同意赔付的案件出具审核意见后，安不同权限的规定报上级核赔。九、结案 1、案件经审核批准后，通知被保险人领取赔款，同时通知财务部门支付赔款，被保险人领取赔款时，应要求其在赔款收据上签章。超权限赔案待上级公司批复后，方可支付赔款。2、赔款支付后，业务人员应出具批单减少保险金额，正本送被保险人，副本留存。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，业务人员再出具批单恢复原有的保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，注销该保单。3、将保险责任、赔付日期、赔付金额等内容在综合业务处理系统中进行结案登记。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时进行“权益转让及追偿处理”登记，并在追偿登记簿记录。十、理赔案卷管理理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。工程险的赔案应包括以下各项单证：（1）卷宗目录（2）赔案审批表（3）赔款计算书（4）理赔报告（5）出险通知书及被保险人索赔申请（必要时附索赔清单）（6）承保材料（包括：投保单、保险单及批单、风险问询表或风险评估、超权限业务审批表、保费收据复印件）（7）保险财产损失清单（或者定损协议）（8）现场查勘报告（9）出险证明材料（应视灾害事故性质由相应权威机构出具）（10）预付赔款申请书（发生预付赔款的案件）（11）技术鉴定或公估理算资料（需聘请公估人或专家的案件）（12）损失核定清单（13）损余外资回收单（14）权益转让书（15）赔款收据和批单（16）有关帐单及原始凭证（17）其他有关资料：包括设计资料、施工组织设计或施工方案、招投标文件、施工合同、工程量清单、开工报告、工程进度表、监理日志、工程例会纪要、分部分项工程验收记录、隐蔽工程验收记录、试车期验收记录、材料和构配件试验报告、材料/设备合格证和供货合同、受损标的修复方案等相关资料。若涉及第三者责任险的人身伤亡、疾病的案件，应提供县级以上（含县级）医疗机构出具的医疗证明、医药费原始单据、医疗机构或司关出具的残疾程度鉴定、死亡证明及户口注销证明。十一、代位追偿赔案处理当保险标的发生了保险责任范围内的事故造成损失后，如果是由于第三者责任所致，被保险人应向第三者索赔；如果要求保险公司先行赔偿，保险公司赔偿以后，被保险人应将其向第三者索赔的权利转让给保险公司，保险公司有权站在被保险人的地位向第三者索赔，被保险人应协助保险公司向第三者追偿。 在代位追偿赔案处理的过程中，保险人应坚持紧密依靠被保险人的工作方式。由于代位追偿权是被保险人转移其债权的结果，因此，被保险人与第三者之间的权利义务关系如何，以及被保险人是否协助保险公司追偿，对保险公司能否实现其代位追偿权至关重要。（一）要求客户保留向责任方索赔的权利。代位追偿权的行使是以保险公司的赔偿为先决条件，只有从赔付之日起才能行使代位追偿权，而从事故发生之后至保险赔款之日往往有一段不确定的时间，可能会因被保险人的过失或其他行为造成向第三者追偿的时效届满，那么保险公司的代位追偿权就会丧失。所以，在保险条款中规定“不论本公司是否已赔偿被保险人，被保险人应立即采取一切必要的措施行使或保留向该责任方索赔的权利。”一般要求被保险人以书面形式向责任方提出索赔。（二）收集有效的追偿材料 凡涉及向第三者追偿的案件，被保险人向保险人提出先予赔偿要求时，应向保险人提供下列材料： 1.足以说明第三者应对保险事故的发生和损失的造成承担民事赔偿责任的有效证据。 2.有关法律依据。 3.被保险人向第三者交涉索赔的证明。 4.将向第三者追偿权转让给保险人的权益转让书。 5.承诺协助保险人追偿的书面承诺。 6.保险人认为必要的其它证据材料。（三）保险公司代位追偿以保险赔偿的金额为限。保险公司向第三者追偿到的赔款小于或等于保险赔偿，则全部归保险公司所有，如果追偿到的赔款大于保险赔偿，超出部分就偿还给被保险人。因为，对保险公司来说，行使代位追偿权的唯一目的，就是为了减少由于履行保险合同而支付的赔款，而不是因此而获得额外利益。（四）不足额保险中的代位追偿。在不足额保险的情况下，被保险人与保险公司对代位追偿的利益是共同的，只是双方承担责任的大小不同而已。所以，保险公司行使代位追偿权向第三者追偿取得的赔偿金，应由被保险人和保险公司按各自承担的不同保险责任的比例分享。（五）保险公司代位追偿的方式。一般采用协商、诉讼或仲裁的方式加以解决。先以协商的方式开始追偿，而在协商不能解决时，则采取诉讼或仲裁方式。在采用诉讼或仲裁方式时，应在时效届满前提出。 十二、诉讼或仲裁赔案处理 诉讼是指当事人将纠纷向法院提出，由法院根据查明的事实和国家的法律法规对争议作出处理决定。仲裁亦称“公断”，是指争议双方根据在发生争议之前或争议发生之后达成的协议，自愿将争议提交给第三者居中作出公正裁决，并对双方当事人均有约束力的一种解决争议的方法。在实际工作中，当保险公司与被保险人发生争议时，保险公司一般不会选择诉讼或仲裁，绝大多数是由被保险人提出的。在处理诉讼或仲裁赔案时，保险公司应慎重对待。（一）争取双方协商解决。这样可简化手续节省诉讼或仲裁费用。（二）严格监控。诉讼或仲裁案件发生后，应报公司领导或上级公司审理，得到指导或协助。（三）作好咨询。咨询公司法律部门或法律顾问，并委托法律顾问开展诉讼或仲裁工作。（四）精心应对。站在维护公司合理利益的立场上，本着实事求是的原则，充分尊重法律和保险条款，针对与被保险人矛盾的焦点，写出有理、有事实、有说服力的答辩状或答辩书。十三、预付赔款处理 保险公司在理赔过程中，为了满足被保险人恢复财产的资金需要，在保险责任确定、最终赔款数额尚未确定之前，预付给被保险人一定数额的赔款。对预付赔款的操作，应当谨慎。 （一）预付赔款要有基本的事实条件： 1.根据已掌握材料，明确判定保险责任成立。 2. 已有一个初步的估损金额 3.被保险人有预付赔款的要求(应书面提出申请)。 （二）预付赔款操作办法： 1.由被保险人填写预付赔款申请书一式二份，详细说明申请原因和申请预付金额。 2.按公司管理权限规定报批，并附上被保险人预付赔款申请书及相关资料。 3. 保险公司在预付赔款时，对损失金额的评估不甚准确，所以，在工程保险实务操作中，预付赔款一般控制在估损/定损金额的50%以内。 4.保险公司最终确定赔偿数额后，在支付赔款时，应当扣减预付赔款，只支付其差额部分。十四、拒赔案件处理 拒赔是保险公司对被保险人提出的索赔要求予以明确拒绝的行为。（一）拒绝的理由应充分。其法律依据为保险法、保险公司签发的保险单，以及相关的其他法律和法规等，且事实证据要确凿。（二）认真研究，逐级把关 1.提出拒赔可能发生在理赔的任何环节，无论哪个环节提出拒赔，都应提出书面的拒赔意见，并按管理规定报批。 2.按照公司有关规定，拒赔案件应征询法律部门的意见。 （三）沟通说服。在向被保险人发出正式书面拒赔通知书之前，应向被保险人明确解释、说明拒赔理由，避免矛盾激化，并根据沟通情况权衡是否正式向被保险人发出拒赔通知书。（四）起草拒赔通知书。说明拒赔的原因、依据，要做到理由充分、证据确凿、语言平易，态度诚恳。因为它可能会成为将来法庭上的证明，不能存有任何的疏漏。 （五）出具拒赔通知书 拒赔通知书应送交被保险人，并必须有被保险人签收或送交记录；以寄送方式发出的，要留存邮寄凭证。同时还应与被保险人加强沟通、争取理解，维系双方良好的合作关系。 （六）保管拒赔资料。拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时应做好应诉的准备。十五、共保或联保赔案处理 共保是指我公司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。 联保是指我公司系统内部各分支机构使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险。 （一）首席保险人负有损失通知义务。首席保险人在接到被保险人的损失通知后，应通知其他共保或联保方，无论我公司为首席还是非首席承保人，接案后10分钟内都应向95518进行转报案。 （三）首席保险人可以召集其他共保或联保方共同参与现场查勘。这要看具体的共保或联保协议规定，并不是所有的赔案都参与。 （四）首席保险人牵头完成理赔全过程。首席保险人牵头负责有关责任确定、损失核定、赔款理算、核赔等赔案处理全过程，其他共保或联保方应予以配合。 （五）赔款划付。如根据共保或联保协议，首席保险人已先行支付全部赔款，则其按协议规定要求其他共保或联保方划还赔款时，应提供被保险人索赔申请书、理算报告或损失确认书、赔款计算书、赔款收据等资料。 （六）赔款与费用的分担。赔款以及一些为共同利益而支付的查勘、追偿等费用均按各自的承保份额进行分担。 （七）追偿所得分摊。追偿所得应按各自的承保份额进行分摊。 十六、涉及分保的赔案处理 从理赔部门的角度来讲，对涉及分保的赔案应解决好公司理赔处理与再保处理的衔接问题。 （一）及时通知再保部门。理赔人员接到涉及分保业务的出险报案后，应及时将有关出险资料报再保部门，以便其及时进行有关再保险处理。（二）再保险人参与查勘定损。有的重大赔案，再保险人按分保合同规定可以参与事故查勘定损工作，或者提供技术支持，公司理赔人员要予以积极配合。 （三）赔款摊回。赔款结案后，理赔部门应将相关理赔资料报公司再保部门，以便其及时进行再保赔款摊回工作。十七、注销案件处理 注销案件是指保险项目发生保险责任范围内的事故，被保险人报案后未行使其保险金请求权致使案件被注销。它可分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。 （一）因索赔时效过期而注销。被保险人知道保险事故发生之日起两年内未提出索赔申请的案件，保险公司可予以注销。 （二）被保险人主动声明放弃索赔权利而注销。被保险人主动声明放弃索赔权利，保险公司可以注销。但涉及第三者损害赔偿的案件，被保险人主动声明放弃向保险公司索赔权利的，要慎重对待，因为索赔有可能被重新提出。 （三）充分尊重被保险人意见。在注销之前，要向被保险人讲清楚注销的理由，并以书面形式通知被保险人。 （四）填写注销登记。包括：赔案编号、保险单号码、被保险人名称、保险损失、出险原因、注销理由、被保险人意见等，由公司负责人签字后存档。第二部分 工程保险理赔部分环节需注意的问题工程保险专业性强、条款体系复杂、技术含量高,理赔技术难度高、涉及面广,这与工程建设创新性强、大量的新技术、新材料、新工艺的广泛使用以及参与工程建设主体的多方性等特点是密不可分的，因此在处理财产保险理赔案件时，还应注意以下一些问题。一、查勘定损环节（一）现场查勘可采用的方法测量。根据需要，对损失工程进行实地测量。并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认；清点。有些损失需要实地清点损失数量，并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认；拍照。通过照片反映事故现场的概貌，引发事故的重点部位、损失财产状况、重点损失部位及损失财产品牌名称等以及对理赔有价值的现场痕迹，重大疑难案件或大面积灾害事故要进行摄像保留资料。对有关的帐册、设计图纸、记录及合同，要进行收集，必要时予以封存绘制现场平面图。用平面图描述事故损失的宏观情况。参加事故分析会。一般工程发生事故后，业主、监理及承包商等方面会召开事故分析会，参加事故分析会，可以倾听各方面的意见，但要做好记录。询问。在许可的情况下，定损员可以询问事故目击者，并将他的陈述记录下来，请他过目后签字，使笔录成为对事故有说明力的文件。专家法。听取专家的意见，最好是书面的。权威部门取证。有一些事故，政府部门或权威单位(如公安、工程监理)，它们对事故的损失和结论具有权威性，是理赔的重要信息。如火灾、偷窃需要公安部门的证明，地质灾害需要国家有关部门的证明，气象灾害需要气象部门的证明，等等。（二）现场查勘应收集的资料1、受损工程项目设计说明书。通过其了解设计单位、结构类型、规定要求和说明事项。2、设计图。了解出险的部位、范围、影响程度。3、地质勘探水文资料。了解受损工程所在地区的地质和水文情况。4、施工方案。了解施工工艺技术、施工流程、测量方案、安全措施、主要施工机械以及验收标准等。5、施工记录、施工日志、监理日志等现场记录资料。了解事故前后施工情况、用料、施工范围、施工时间及抢救情况、质检记录、事故观测记录以及现场监理意见等。6、事故报告及相关会议纪要。了解事故原因、损失金额、抢救处理方案、步骤、方法及修理加固措施方案等。7、材料或设备的进出仓登记单。核定建筑、安装材料及设备的存量。8、财务帐册及施工计量报表。了解工程的进度和资金投入情况。9、工程承包合同。了解合同是否存在分包或变更的情况。10、工程量清单及业主提供的材料或设备清单，了解业主提供的材料或设备的数量及价格。11、原材料及设备的购置合同和发票，了解原材料及设备的造价及确定制造商的责任和义务。12、客户事故报告、监理事故报告、权威部门对损失与事故的结论或证明。13、第三者索赔资料。了解受害方的索赔要求。对人身伤亡案件，应查清受害人的职业、年龄、收入情况、受伤部位、受伤程度、医院医治方案。医疗证明、伤残证明、死亡证明、费用单据、赔偿协议或有关损害赔偿的法律文书。14、损失财产的修复方案。了解修复和重置财产是否与原保险财产的结构、型号、性能、价格是否一致，有无提高标准的情况。15、影像资料。并不是所有的损失都需要以上资料，理赔人员应根据具体理赔工作的需要来确定收集什么信息。为了便于客户了解索赔应提供什么资料，可以用索赔告知书的形式，告知客户如何配合保险公司办理赔案，并将办理赔案所需单证列明。二、责任认定环节为做好责任认定工作，可注意以下几方面的工作（一）研究理赔信息在此项工作中，应将所掌握的信息资料进行分析、比对、审检，得出符合客观事实的信息。1、确定事故原点。事故的原点是事故发生的初试点，往往反映事故的直接原因。围绕事故的原点，对现场的各种现象进行分析，揭示事故发生和发展的全过程，从而找出事故的直接和间接原因。2、灾害事故综合分析。重大的工程事故原因涉及到勘察、设计、施工、技术、材料、自然和非自然因素等多方面。在事故原因调查中，须全面认识各项原因对事故的综合影响，从中找到最直接的原因。3、对资料进行分析，如：确认地质勘察报告是否详细，是否按要求进行；确认设计单位的设计资质，设计结构是否合理，计算是否正确等；确认施工单位实际的施工方法是否合理，是否按施工规范执行，施工工艺是否完善，施工材料是否存在缺陷；4、寻求专业人员的支持。由于建筑、安装工程的专业性较强，当受损工程项目的损失较大或原因复杂时，涉及到物理、化学、荷载试验、抽芯等项目的测试，除要求被保险人及时提供损失原因和损失程度的证明文件外，还应特别要求被保险人注意保护现场，及时委请有关部门（如工程质检站、进出口检验检疫局、国家安全生产局等）的有关专家协助鉴定，也可直接委请专业的保险公估、理算机构行进行损失的鉴定。（二）对照分析将信息与保险单中涉及赔偿责任的规定进行对照分析，看是否属于保险责任，是否会支付全部或部分损失索赔，主要从以下方面进行：1、看事故发生时间是否在保险单约定的保险期限之内。2、看损失原因是否属于保险单中所规定的保险责任之内。3、看损失原因、损失项目是否在保险单所规定的除外责任之中。4、看出险地点是否属保险单约定范围。5、看损失是否适用于附加扩展保障、批单或者承保范围限制条款。6、看损失金额是否在免赔额以下。7、看是否存在重复保险。8、看被保险人对保险标的是否具有保险利益。三、核赔环节为了便于操作，可采取诊断提纲的方式予以核查：1、出险时间是否在保险期内？2、出险区域是否在保险单列明的范围？3、受损财产或项目是否属于保险财产？4、出险原因是否属于保险责任？5、损失是否属于免赔责任或除外责任？6、支持理算结论的单证是否齐全、真实、有效？7、损失检验报告有无错误或疏漏？8、有关法律文件是否真实、公正？9、签字签章是否齐全？10、损失项目、数量、程度与证明材料或照片是否相符？11、损失计价是否符合保险单所规定的原则？12、施救费列支是否合理？13、残值扣减是否合理？14、免赔额使用是否正确？15、修复或重置标准是否超过原设计？16、保险赔款是否超出保险单中对保险金额的限制条件？17、赔款计算是否正确？四、结案环节（一）确定向谁支付赔款。工程保险单涉及被保险人较多，总的原则：谁受损，谁得赔款；谁索赔，谁得赔款。有的工程是由业主统一投保，业主是投保人，也是保险索赔者，业主在与承包商的合同中，有关于保险的条款，保险公司可以支付给业主，由业主再划给受损的承包商，也可以直接划给承包商，但要取得业主书面认可。有的工程保险单要求将赔款支付给贷款银行，虽然保险单有规定，但也要征得被保险人的书面许可。（二）向客户提供赔款理算说明书工程保险涉及单位多、部门多，索赔金额往往与实际赔款差距较大，只是一个简单赔款计算书不能说明赔款理算的结果。在必要的时候可向客户提供赔款理算说明书，说明客户提出的索赔是依据什么道理予以扣减或理算的。这样便于客户分管保险的部门或人员向其他单位、部门或人员解释。（三）向客户提供风险管理建议书保险公司通过对事故的处理，对风险有了更进一步的认识，如有需要，可以有针对性地向客户提出风险管理的建议，便于客户进一步做好风险管理工作，减少类似事故的发生。同时在支付保险赔款后，保险人应及时监督受损工程项目的恢复。第三部分 工程保险案例案例一：洪水责任的认定案例简介：XX 年9月，某市引水工程指挥部向XX保险公司投保了水利水电站建筑、安装工程保险，保额2200万元。第二年3月6日，保险公司接到工程指挥部报案，称其承保的水利工程的引水渠因黄河涨水被冲毁，损毁渠长百余米，估损人民币30余万元，施救费用人民币20余万元。事故发生后，保险公司业务人员及时进行了现场查勘，发现引水渠发生多处塌陷，前排的笼石有许多已被冲走，黄河水已退去。经施工人员介绍，承保工程除部分收尾工程外，引水渠等主体项目已竣工。本案的异议：经查阅施工记录，发现引水工程的主体 引水渠已基本完工，但还未成为独立运行的项目。按照工程的设计方案和施工进度，已完工的工程已具备抵御黄河涨水的能力，按正常的涨水不应造成水渠的损失。且按照常理，春季在内陆省份如不发生暴雨，一般不会造成洪水事故。于是，保险公司有两种意见：一，应该拒赔。持此意见者认为，本季节不是发生洪水的季节，按照工程的设计，基本竣工的引水渠应具备抵抗黄河涨水的能力，不应造成损失。此次事故，纯属施工质量的问题，属于被保险人的过失，属于水利水电站建筑、安装工程保险除外责任第一条“被保险人的故意行为或过失引起的损失或费用”的责任范围，应予拒赔。二，应该赔偿，持此意见者认为，虽然本季节不是发生洪水的季节，但本工程就在黄河边，受黄河水冲刷造成的损失，属于意外事故的范畴，应按“洪水”责任受理，进行赔偿。案例分析：鉴于本案案情较为复杂，保险公司的业务人员走访了有关水利方面的专家。据专家介绍，黄河在每年的开春季节，由于气温升高，河面开冻，冰水齐下，冰凌壅塞，水位上涨，形成凌汛洪水，此时期为黄河凌汛期。由于此时正值下游的桃花开花季节，又称桃花汛。这一时期洪水的特点是冲刷力大、钻透力强，容易造成堤坝跨塌。从查阅的资料看，施工方按照工程的设计、工艺进行施工，所用材料也符合相关的标准，不存在施工材料、质量的问题。据工程监理的分析，造成事故的原因是：黄河上游解冻时间短，水量大，河水泛滥、漫滩，造成主河槽改道，河水冲刷导致跨塌。根据专家和工程监理的意见，本案应属于“洪水”责任范围，应予赔偿。案件启示：1、保险公司拒赔不能仅凭一般的常识来判定。本案中，持拒赔意见者没有真实的依据，仅以案发季节不是发洪水季节就推定被保险人存在施工质量问题，没有可靠的依据。2、保险公司在审核每一起赔案时必须加强调查研究。通过对本案的深入调查，保险人可发现黄河的特殊的水文现象 凌汛、桃花汛，从而加深了对洪水事故了解。案件二、施救费用的区分案例简介：某高速公路工程指挥部于2002年3月5日向XX保险公司投保建筑工程一切险，保险金额为人民币2亿元，保险期限为一年。2002年7月31日，因该地区普降暴雨，该公路一个正在掘进的隧道因位置较低，造成被山洪灌井（该隧道掘进了一半，约500米，尚未贯通）事故。经过抢救后，被保险人向保险公司索赔人民币80余万元，其中抽水费10万元，清出淤泥费50万元，淤泥运输费20万元。本案的异议：保险公司在处理本案过程中，经查阅保险单后，发现该公司并未承保清除残骸费用，在理赔过程中就如何赔偿发生了争议。1、认为本案中没有承保清除残骸费用，除抽水费用外，其余的费用属于清除残骸费用中的清除费用，不予赔偿。2、认为本案中发生的三项费用均为对保险标的的抢救、施救费用，应全部赔偿。3、认为本案中发生的费用中，除淤泥运输费外，其余两项费用（抽水费用、淤泥清出费用