影响法医病理检验的因素

影响法医病理检验的因素 影响法医病理检验的因素 【摘要】法医尸检过程中难辨或易混尸体现象、操作中人为现象均影响病理解剖结论的正确性和客观性，总结尸体搬运、生前抢救、尸体腐败及解剖、切片制作观察过程中造成的常见人为现象及难辨尸体现象，并提出相应干预措施以期得出合理的鉴定结论。【关键词】法医；尸检；人为现象【中文图书号】 d919 4【文献标识码】 b【文章编号】1007 9297(2007)04 0308 03the factors influencing forensic pathologic analysis guo shoo 币 l， n chen xiao-gang, department offorensic patholosy ofhuaxi preclinical and forensic medic&；n college ofsichuan university,610041【 abstract】 e correct and objective conclusion after forensic pathologic autopsy is often influenced by the ambigu ous or dificult identified postmortem phenomena and artifact this article discusses the frequent artifact and postmortemphenomenon which have been made during transportation， rescuing， putrefaction and autopsy and,slide making and observ ing， then suggests some measures to prevent in order to make a reasonable conclusion【 key word】forensic medicine， autopsy， artifact 尸体剖验是法医病理检验的重要技术手段，其操作直接影响鉴定结论，并最终对案件的定性起到重要作用。尸体解剖是一项技术性、专业性均很强的工作，不仅要求操作者具有高度的责任心，且要对尸体解剖操作、各种尸体现象、人工假象等有充分的认识，才能准确、客观的完成尸体检验工作。当前，由于对尸体上各种现象以 及尸体剖验中的人工现象认识不足，导致鉴定结论出现分歧的现象时有发生。作者就对尸解中人为现象进行评价，以供同仁参考。一、与尸体剖验操作无关的尸体现象与尸体剖验操作无关的尸体现象主要有以下 3 种情况： 1尸体搬运过程中形成的损伤：常表现为双肘外侧的皮肤擦挫伤，主要是尸体碰撞冻尸冰柜所致。其次为双足跟擦挫伤，主要是死者身长过长，双侧足跟嵌在抬尸板上。甚至有搬运尸体时掉落造成颅骨骨折，头部剖验时无生活反应，仅见单纯骨折。此类损伤缺乏生前损伤特征，分布部位特殊，易于做出正确的解释 2抢救过程造成的损伤：死者在临死前抢救 造成的损伤，电外科手术所致烧伤误认为枪弹伤遗留痕迹【 lj，心肺复苏造成侧胸壁、上腹壁擦挫伤易被误认为意外或故意伤害。 21 胸外按摩主要造成肋骨骨折、胸骨骨折，甚至心脏破裂肺大泡破裂胃破裂或气管插管导致咽喉部的损伤。 raven， kathy 等 31 人在 50 例进行复苏插管引起的咽喉部损伤的尸检材料进行统计分析，其中 74气管插管产生直接损伤，包括口腔损伤 (28 )，咽后壁损伤 (16 )，会厌损伤 (22 )，梨状隐窝损伤 (12 )，喉头和气管粘膜损伤 (64 )，舌肌出血 (14 )，颈部皮下损伤 (4 )。医源性损伤 均为濒死期形成，均有生前伤的特征。其分布及表现均有特征性 但是在一些医患纠纷案例中，易于引起医患双方的争论。 3尸体现象：腐败尸体头面部青紫肿胀、口鼻血性液体溢出被误认为是中毒，或粘膜出血被误认为机械性窒息，腰背的尸斑被误认为是打伤，阴囊皮肤皮革样化被误认为擦挫伤，因尸体仰卧时间过长出现小脑扁桃体压迹而诊断为小脑扁桃体疝。由于腐败产生的大量气体导致组织内压或腹内压明显增高致新近愈合创口再度裂开 、小肠经膈肌疝入胸腔。 作者简介 郭少蜂(1980 一 )，女，汉族，山西省长冶市，从事法医病理学研究。 tel：+86 28 85434525 85501553； e-mml： gshaoeng2004126 com 法律与医学杂志2007 年第 14 卷 (第 4 期 )解剖腹部时误把胆囊中胆汁死后浸润周围组织误认为胆汁性腹膜炎把小肠因坠积尸斑节段发紫或变黑误认为肠坏死。或粗暴取脾脏导致脾门破裂误认为外伤性脾破裂。高坠死者颈部骨折及软组织挫伤出血发生率较高 5j，易被误认为机械性窒息，可通过案情及进一步解剖明确。二、尸体解剖操作过程中形成的假象解剖头部时，由于用力扳颅骨致头顶部硬脑膜下桥静脉破裂，去处颅盖骨后顶部硬膜下可见 少量出血。解剖颈部时，损伤血管 (颈外动脉、颈静脉 )导致出血。解剖胸部时，解离胸锁关节前应先检查胸腔，防止因取下胸骨时的血液进人胸腔而被误认为是胸腔积血。解剖时损伤颈动脉或主动脉，导致脑底动脉环或冠状动脉内出现空气泡，易误认为脑、心空气栓塞。上述现象一旦出现，对于观察和解释工作造成干扰，严格按照操作流程操作可以有效避免。三、组织学检查过程中的人工现象主要是在大体标本的取材以及显微镜下观察时对于一些人工现象和尸体现象的分辨。 1取材部位：取材部位对于组织学诊断起着至关重要的作用。对于取材部位的大体分布状况缺乏了 解，容易做出错误的组织学诊断。如双肺背侧血液坠积区域取材，显微镜下显示为肺间质淤血水肿：心脏室间隔近中心纤维体处可见纤维间质穿插分隔心肌纤维，易被误认为瘢痕灶。心瓣膜粘液性变易误诊为粘液脱垂；小肠血液坠积部位，显微镜显示水肿充血，血液细胞漏出，易误诊为坏死性肠炎。 2显微镜观察：对于各种生理、病理表现缺乏足够的了解，影响病理诊断。显微镜下少量炎细胞出现诊断为脑膜炎、心肌炎、支气管炎；或在同外界接触的组织中发现淋巴组织诊断为支气管、胃肠炎、肝炎。年龄增加，窦房结有脂肪细胞增多，诊断为脂肪浸润；冠状动脉内膜略增 厚，诊断为冠心病。或脑血管壁因切片制作原因诊断为脑血管瘤或脾切片过染，诊断为脾出血。或脑血管高度淤血掩盖血管壁，而诊断为多灶性挫伤出血。四、预防及干预措施尸体检验中各种干扰因素有些是难以避免的有些则可以避免。根据案件尸体处理程序从以下几方面进行讨论： 1尸体搬运：尸体由法医或者其它人员如殡仪员搬运，在采取措施移动尸体时有可能在尸体搬运部位形成一些损伤或印痕。曾报道 2 例在尸体运送 309 过程中由于抱尸体颈部或者用细带样物悬吊尸体颈部搬运，造成的甲状软骨角骨折。后询问殡仪员明确。闾其次在移动腐败尸体尤 其是高度腐败膨胀从有限空间内移出时，造成体表擦挫伤甚至骨折。记录尸体移动前的征象，小心移动尸体，必要时与殡仪员了解情况可以避免错误诊断。 2掌握基本尸体现象：尸体现象的发生难以避免。关键在于对尸体现象的识别结合案情了解死者生前抢救情况合理解释尸体现象。腐败尸体组织发生降解，产生腐尸体特有的尸体现象尸绿、腐败巨人观、腐败气泡、腐败静脉网及内脏组织的极度自溶腐败，皆是腐败尸体所特有的现象。由于组织降解组织学观察和描述受到显著影响，通常意义不大。对于腐败尸体不能明确的现象详细了解死者生前疾病治疗情况 4、 7j 及 结合案情调查可以得到合理解释。尸体解剖中发现胆汁浸染周围组织、内脏血液坠积形成肺脏背侧淤血，心脏底面及侧面颜色深染肝脏后面及小肠节段性淤血等内脏尸斑，当这些部位出现病变或损伤时，通过显微镜观察可以区别。经过抢救的死者，咽喉部、气管、颈部及胸部遗留不同程度的擦挫伤甚至骨折，气管插管在咽喉部形成的损伤形态表现为瘀点到挫伤不等胸外心脏按压导致皮肤挫伤、肋骨骨折刺破心脏和肝脏表面通过遗留有特殊印痕、住院病历及损伤部位衣着比对【 1 可以鉴别损伤与复苏。此外心肺复苏可造成颜面部及结膜出血点； 31 口对口人工呼吸使 得颈部肌肉挫伤，甲状软骨 、舌骨骨折极为少见，与机械性窒息 (扼颈、勒死 )不同。 3详细了解解剖目的，分清主次，采取适宜的的解剖步骤：尸体解剖主要解决的问题或者双方争议的焦点即为解剖的重点所在。在分离器管前进行常规脏器检查，避免出血后影响观察视野。疑为机械性窒息或者颈部受伤。为避免血液对颈部出血及骨折的观察，采取胸腔、腹腔、盆腔、颅腔最后解剖颈部的顺序，使血液流尽以保持颈部干净。胸腔积血的检查应在解剖锯断第一肋和分离胸锁关节之前进行。避免颈部血管破裂血液流人胸腔造成干扰。怀疑气胸者则应在切肋软骨之前进行气胸实验。打开胸腹腔后先进行脏器 检查，胰腺是否出血、肝脾是否破裂、肠管是否坏死等。对于怀疑空气栓塞者，如尸体尚未腐败则可以在剪破血管前水下检查是否有气泡溢出如水下检查胸腔内肺动脉空气栓塞。 81 对于特殊身份如潜水员还应考虑到减压病，记录潜水深度及溺死水深。 914尸检操作规范谨慎：如外科手术一样，尸体解 31u 剖也应按照规范操作，不能因为操作对象是尸体，无关生死即动作粗糙或幅度过大，致使脏器损伤或延长扩大原有损伤尤其是肝脾质脆的器官及原有骨折部位。尤其是遇到腐败尸体，也应详细检查并记录而不应草草检查敷衍了事。 5正确提取、固定尸 体检材，制备高质量切片：常规采取内脏器官联合取出，保持各内脏器官血管之间的联系便于观察和病变联系。但在某些情况下因条件限制，原位取材，既要保证重要脏器不遗漏又要尽可能减少对脏器的人为损伤。提取的尸体检材应立即用 10福而马林固定。固定液的量应大于尸检标本体积十倍以上，肺脏及脂肪组织可用重物或在固定物表面覆盖纸张，使脏器完全浸没于固定液中。大块或者全器官标本规范切开后再予以固定。避免因固定液浓度及量不足影响切片染色。组织取材时，病变与正常组织各取一部分形成对照，并对具体取材部位进行详细记录，切片观察中出现损伤 疾病无法解释的现象时考虑是否由于取材部位尸体现象影响所致。 6积累经验，提高组织病理观察能力：组织病理学观察是法医病理中最重要的诊断手段之一。具备基本的组织病理观察能力外。还应了解尸体组织切片因自溶及尸体腐败影响的特点。常规 he 切片观察结合特殊染色及电镜、免疫组化等方法。致死性疾病的组织学变化要形成量变最终发生质变，冠状动脉粥样硬化可以作为独立死因但应观察粥样硬化致冠脉狭载程度。镜下易混淆的组织学现象，出血及炎症改变属漏出性或者是渗出性。某些器官中正常散在淋巴组织或与外界相通腔道内少许炎细胞均不应认为是炎 性浸润。五、小结法医病理检验不同于单纯的病理学剖验需要与案情相结合，某些情况下可采取适当的干预措施。软组织广泛挫伤致挤压伤综合症，病理剖验除观察广泛的皮下、肌肉出血外，重点在于肾脏的检查和提取，而在部分法医检案或者送检的会诊组织中出现未提取肾脏器官因而不能从根本上明确损伤的严重程度明确死因。尸体剖验中硬膜外及硬膜下出血，较为明确而直接的观察是在解剖开颅及剪破硬脑膜时，难以留取确切的组织学证据，即使是照相或录像也需准确及时方可记录留取证据，案情与尸检结论相吻合需通过照片比对。诸如此类在做出鉴定结论时要慎重考 虑，理由充分才可下确定结论否则只作死因分析。在尸体解剖前进行全身或系统的影像学检查对于发现细小骨折及出血血肿较有帮助，应用法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )msct(muhislice computed tomography)和 mr (magneticresonance imaging)的高敏感性，将二者相结合尸检前对颈部检查有助于发现微小肌肉出血及骨折， mr 在检查颅内血肿具有优势，从而与尸体解剖相互补充。 l1】但是鉴于实际工作环境及工作条件未能得到普遍开展。总之，法医尸检中的人为现象需要 具体分析不断积累经验，客观合理认识尸检中常见人为现象，减少法医尸检中操作所致人为现象的发生，积极采取干预手段保留证据，提高对不同尸体现象尤其是易混尸体现象的识别能力，才可能作出公正合理的鉴定结论。 参考文献 1 i revercomb ch，stewart ce， bux rc artifact from an electro surgical ground pads am j forensic med pathol， 1997， 18(3)： 293-2942】 hart a p， azar vj， hart kr， et a1 autopsy artifact created bythe revivant autopulse resuscitation devicej j forensic sci，2005， 50(i)： 164-168【 3】 raven kp， reay dt， harruf rc aitifactual injuries of thelarynx produced by resuscitative intubafion j am jforensic med pathol， 1999， 20(i)， pp31-36【 4】 byard rw,gehl a,andem s,tsokos m putrefaction and wounddehiscence a potentially confusing postmortem phenomenonam j forensic med pathol,2006,27(i)： 61-63【 5】 de la grandmaison gl， krimi s,durigon m frequency of la ryngeal and hyoid bone trauma in nonhomicidal cases whodied after a fall from a heightj】 am j forensic medpathol， 2006， 27(i)： 85-86【 6】 zollinger u， pollak s simulation of strangulation findings bypostmortem rescue and transport measuresj】 beitrage zuigerichdichen medizin，1989a7： 479-867】 james r gilbert j,byard r posttraumatic diaphragmatichernia and death-etiologic factor or putrefactive artifact?am j forensic med pathol， 1999， 20(i)：66-6981 adams v， guidi c v