五官科病历模版-鼾症a.doc

入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主 诉：睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。现病史：XX年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。X年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。家族史：父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。体 格 检 查体温XX. X 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征：无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带不充血，双声带活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查XXXX-X-X 睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症签名：XXX 最后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 签名：XXX XX年XX月XX日 签名：XXX 病 程 记 录XXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”于XXXXXX XX：XX入院。病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。 2、患者情况许可，近期手术。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录患者病情同前，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。 XXXXXXXXX XX：XX 术前小结患者，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。术前诊断： 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。手术适应症：1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。2、患者及家属要求手术治疗。术前准备：1、术前常规辅助检查无特殊。2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、手术时间：XXXXXX2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：腭咽成形术4、麻醉方式：全麻5、其他：术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。XXX手术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断： 手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术名称：腭咽成形术施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术所见：术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。手术步骤：全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。 XXXXXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。 XXX术 后 病 程 记 录XXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体：咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，蔡华城主任查房指示：患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。 XXXXXXXXXXXX术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查：创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示： XXXXXXXXXXX术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，无呼吸暂停，查：创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。XXXXXXXXXXX术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，蔡华城主任查房指示：患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆下线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。XXXXXXX/XX/XX 出院小结患者 X性 XX岁，XXXXX入院日期 第X次入院出院日期 住院X天入院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症出院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病理诊断：病检号：XXXX诊治经过：患者因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径