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急性肾上腺皮质危象附 最新美国内分泌学会原发性肾上腺皮质功能减退症临床诊疗指南 第三军医大学西南医院张忠辉 概述 是指各种原因引起的急性肾上腺皮质功能衰竭状态 起病急骤 临床主要表现有发热 极度乏力 恶心 呕吐 休克和昏迷等 如不及时抢救 常可导致死亡 下丘脑 CRH 垂体 ACTH 肾上腺 糖皮质激素 glucocorticoid靶器官 下丘脑 垂体肾上腺轴 肾上腺皮质危象 主要由原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 PAI 也被称为Addison病 病情加重以及急性肾上腺皮质破坏 出血 外伤 抗凝治疗 深部霉菌感染 所致常发生于感染 创伤 手术 分娩 腹泻 呕吐 失水 治疗中断等应激情况下 各种应激使肾上腺皮质激素储备进一步不足 从而导致危象 发病率 肾上腺皮质皮质危象的发生率各报道略有差异 日本一资料显示 危象发生于原发性皮质功能不全约9 4 发生于继发性皮质功能不全约10 4 另一资料为27 30 Braatvert等报道危象在原发性肾上腺皮质功能不全中发生率约50 Addison病病名 1855年 英国盖伊医院ThomasAddison在尸解中发现11例表现为贫血 全身疲乏无力 小心脏 胃肠功能紊乱 皮肤色素沉着的患者肾上腺有破坏性变化世界医学文献中仍以他的名字命名此病 Addison sdisease即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起 开辟了临床内分泌学研究的里程碑 ThomasAddison 1793 1860 以2病闻名于世Addison病Addison贫血 病因 急性肾上腺皮质受损破坏 严重感染 如严重败血症 全身出血兼有肾上腺出血 以暴发型脑膜炎双球菌败血症为典型 华 佛综合征 各种出血性疾病 其他 受伤静脉血栓形成 如肾部受伤后引起双侧肾上腺血栓形成导致肾上腺皮质功能衰竭 肾上腺切除术后双侧肾上腺全切 次全切或单侧肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩或可因术前 术中处理不周 或术后皮质激素替代治疗不够而导致危象发生 原有慢性肾上腺皮质功能减退 Addison sdisease 在某种诱因如感染 创伤 手术 呕吐 腹泻 分娩等应激状况下 或长期应用皮质激素抑制了内源性糖皮质激素的分泌而突然中断或减量过快均可诱发危象 且为最常见的原因 停止皮质激素治疗 日本的研究显示皮质类固醇替代治疗超过4年是发生皮质危象的主要因素 而且随着时间的推移 其皮质功能逐渐恶化 抵御应激的能力减弱 其他病因 主要有垂体瘤手术或放疗 产褥大出血 下丘脑疾病及外源性的皮质功能减退 性激素的缺失可能也是一个重要因素 在垂体手术后未补充性激素和老年绝经女性中皮质危象的发生率较高 某组老年女性5例中2例死亡 诊断 病史急性肾上腺皮质危象 一定具有上述病因中的任何一种才有可能导致肾上腺皮质功能衰竭的原因 故仔细询问病史 掌握原发病 在诊断上至关重要 危象的主要临床表现有原发病的各种临床表现 因原发病不同故表现也可随之不同 危象主要有软弱无力嗜睡 低血压 休克 昏迷 临床表现 病情危重 大多有发热 体温可达40 以上 消化功能障碍 厌食 恶心呕吐和腹泻 可被误诊为急腹症 可有肌紧张和深部压痛 但多缺乏特异性定位体征 出现血压下降 休克 心动过速 四肢厥冷 紫绀虚脱 极度虚弱无力 萎靡淡漠和嗜睡 也可烦躁不安和谵妄惊厥 甚至昏迷等症状 严重时可致死亡 Addison sdisease Addison sdisease Addison sdisease 肾上腺出血患者还可伴腹胁和胸背部疼痛或低血糖昏迷 对麻醉剂 镇静剂甚为敏感 小剂量即可致昏睡或昏迷 表现为皮肤色素沉着加深 严重脱水 消瘦 常有低血钠等 易发生感染 电解质紊乱 如不及时抢救及补充肾上腺皮质激素 可发展至休克 昏迷 死亡 实验室检查24h尿17 酮固醇 17 羟固醇明显降低 血中ACTH明显升高 常介于88 440pmol L 400 200pg ml 之间 正常值1 1 11pmol L即5 50pg ml 血皮质醇降低 高度怀疑本病 血生化检查 低血糖 低血钠 高血钾 氮质血症等 主要依靠上述可能的原发病史 临床特点及实验室特殊检查的结果确诊 在实验室检查结果出来之前临床早期诊断非常重要 及早进行激素的替代治疗有助于挽救病人生命 进行激素治疗前留取血浆标本进行皮质激素的测定 以利于确诊如果低血糖和低钠血症同时发现 则应高度怀疑肾上腺皮质危象 美国内分泌学会发布原发性肾上腺皮质功能减退症临床诊疗指南 PAI的确诊 大剂量促肾上腺皮质激素 二十四肽促皮质素 兴奋试验为诊断金标准 静脉注射高剂量 成年人和2岁及以上儿童 250 g 新生儿 15 g kg 2岁及以下儿童 125 g 促肾上腺皮质激素兴奋试验优于其它诊断试验 在30分钟或60分钟时 皮质醇峰值低于500nmol L 18 g dL 表明肾上腺皮质功能不全 临床诊疗指南 如果无法进行促肾上腺皮质激素刺激试验 晨测血浆ACTH水平联合皮质醇水平 皮质醇5mcg dL以下 可被用于作为初始筛查 病因诊断 应该包括21 羟化酶自身抗体的确认试验 自身抗体阴性的个体 应注意寻找其他原因 鉴别诊断 垂体前叶功能减退危象 除皮质激素低下外 垂体相应促激素亦低一般感染中毒性休克 虽可有感染史 休克 昏迷等中毒性表现 但无内分泌改变 低血糖 低血钠色素沉着 更无糖皮质激素严重缺乏的依据其他 低血糖症 无糖皮质激素严重缺乏依据 原发性肾上腺皮质功能减退症 Addison s 诊断及鉴别诊断 Simmonds Sheehan s皮肤色素浅 乳晕色淡明显低血糖明显延迟反应 Addison s皮肤黏膜色素沉着性功能及甲功改变不明显电解质紊乱 失钠 嗜盐ACTH兴奋试验无反应 鉴别诊断 临床表现有皮肤和粘膜广泛的色素沉着 乏力 消化系统和精神系统等症状时应考虑本病 本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别 如黑变病 血色病 糙皮病 硬皮病 皮肌炎 多发性结肠息肉 多发性神经纤维瘤 肝硬化 异位ACTH分泌症候群 药物 重金属类如砷 汞 和氯丙嗪 阿的平等 所致的色素沉着 鉴别诊断 对于急症患者有下列情况时应考虑肾上腺危象 所患疾病不太重而出现严重的循环虚脱 脱水 休克 衰竭 不明原因的低血糖 难以解释的呕吐 体检时发现色素沉着 白癜风 体毛稀少 体质衰弱 以及慢性消耗现象者 可以先给予含糖盐水和糖皮质激素 待病情好转后再作检查 临床诊疗指南 PAI经常漏诊 持续性恶心 呕吐和疲劳等 经常与其它疾病混淆 诊断线索包括 异常的色素沉着 垂体ACTH水平较高造成 自身免疫性疾病史 如 1型糖尿病 自身免疫性甲状腺疾病 其他易感因素包括感染性疾病 如 肺结核 HIV感染 组织胞浆菌病 和药物 如 依托咪酯 对原因不明的血容量不足 低血压 低钠血症 高钾血症 发热 腹痛 皮肤色素沉着或低血糖等急性病患者 应相关试验以排除其他原因 抢救治疗 急性皮质功能危象的治疗重度急性肾上腺危象 可危及生命 必须及时抢救 急性肾上腺危象的治疗原则 补充肾上腺皮质激素 纠正水电解质失衡 纠正酸碱紊乱 抗休克治疗 治疗原发疾病 抗感染及其它对症治疗 肾上腺危象抢救 1 糖皮质激素立即静注氢化可的松100mg 以后每6小时静滴100mg 最初24小时总量在400mg左右 第2 3天每日300mg左右 以后根据病情逐渐减量 补液5 葡萄糖盐水 第1 2天每天2000 3000ml 并注意电解质平衡 纠正电解质紊乱 血钾正常或略高可不作特殊处理 高钾血症伴有心律紊乱者可补给5 碳酸氢钠静脉滴注 有酸中毒存在时亦应适当补给适量碳酸氢钠 抗休克补液后不能升高血压者应注意纠正酸中毒 必要时使用血管活性药物 积极治疗感染和其他诱因 因此根据病情选用有效抗生素 伴有脑膜炎双球菌感染可选用青霉素 氯霉素等易通过血脑屏障的药物 如有肾功能不全者应选用适当的抗生素并调整剂量 有弥漫性血管内凝血的患者应及时应用肝素 5 支持疗法与对症治疗降温 给氧 经扩容后血压或中心静脉压测定仍显示血容量不足者 可适当补充胶体溶液 根据情况选用新鲜全血 血浆或白蛋白 在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗 替代治疗 口服皮质激素维持治疗当病人呕吐停止 血压恢复 神志清晰后 可改成口服 如醋酸氢化可的松20 40mg 3 4次 d 待病情稳定逐渐减量至每天37 5mg 作为生理替代治疗 长期使用 早上8时前服25mg 下午4时服12 5mg 对于醛固酮缺乏确诊患者不用限盐 可以每天加服9 氟氢可的松0 05 0 2mg 糖皮质激素的剂型和药理特点 药名等效量抗炎强度滞钠强度抑制ACTHT1 2 mg h min 短效类氢化可的松2011 0 12 8 12 80 115醋酸可的松250 80 8 12 8 12 30中效类强的松540 824 3660强的松龙550 324 36115 250氟羟强的松龙45024 36150 200长效类地塞米松0 7525036 5411 210倍他米松0 625036 54300 糖皮质激素替代治疗 药物选择 以氢化可的松或醋酸可的松为佳 不用地塞米松每天剂量 氢化可的松10mg 30mg 醋酸可的松12 5mg 37 5mg 强的松5mg 7 5mg晨起F 3 g dL 氢化可的松10mg1 g dL 晨起F 3 g dL 氢化可的松20mg晨起F 1 g dL 氢化可的松30mg服药时间 早餐前 2 3量 下午 2 3PM 1 3量 注意 合并其他疾病及应激时 需增加剂量 严重时往往需要静脉用药 临床诊疗指南 也建议每日1 2次 3 5mg泼尼松龙作替代方案 指南也建议 对于孕妇和儿童 每日剂量约为8mg m2 而言 优先考虑使用氢化可的松 其次为醋酸可的松 泼尼松龙或泼尼松 由于地塞米松治疗潜在的长期不良反应 剂量调整难度较大 以及极有可能引起库欣氏症外观 体重增加 失眠 外周性水肿 肥胖 高脂血症和骨质疏松症 指南不推荐使用长效糖皮质激素地塞米松治疗PAI 考虑到地塞米松在胎盘组织中不能被灭活 指南也不推荐孕妇使用地塞米松治疗 糖皮质激素替代治疗 影响疗效的药物 糖皮质激素替代治疗 最佳替代剂量 判断困难临床症状改善 直观 但难以判断过量 尿崩可能加重血皮质醇 单次空腹测定值没有意义24小时尿皮质醇或17 OH 服药后血皮质醇曲线与正常人生理曲线不同 缺乏正常参考值注意 合并其他疾病及应激时 需增加剂量 严重时往往需要静脉用药 糖皮质激素替代治疗剂量检测 强的松 红色表示低于下限 绿色表示高于上限 临床诊疗指南 指南还明确表明不推荐糖皮质激素替代治疗期间进行激素水平监测 更倾向于基于临床反应调整糖皮质激素治疗剂量PAI合并妊娠患者应该监测临床症状和皮质激素过度指征 如疲劳 体位性低血压或高血压 高血糖 某些患者在妊娠晚期需适当增大氢化可的松剂量 临床诊疗指南 指南建议PAI患者参照糖尿病的做法 都需要携带 类固醇紧急识别卡 配备有糖皮质激素注射器械包供紧急使用 并教育患者使用这些装置 针对应激期间糖皮质激素生理需要量增加 指南还鼓励对患者进行应激剂量相关教育 其中包括像流感一样常见的情况 充分认识到当他们处于疾病状态时 需要及时增加糖皮质激素治疗剂量 这点具有重要的临床意义 然而遗憾的是 临床医师常常缺乏足够的警惕 同时 PAI患者也未能认识到这是一种可能威胁生命的疾病 他们认为只是一种常见疾病 临床诊疗指南 该指南还建议成人和儿童PAI患者每年检查一次婴