新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略.ppt

新指南 新工具CRUSADE评分及出血规避策略 丽水市人民医院心内科梅益斌 2011 2012 权威指南相继出台 关注NSTE ACS患者的出血预防 EurHeartJ 2011 32 23 p 2999 3054 中华心血管病杂志201240 5 353 67 出血与NSTE ACS患者预后不良相关 须尽全力减少出血 对NSTE ACS患者 预防出血与预防缺血同样重要 出血致死亡风险增加的可能机制 休克 输血 各种危险因素 出血 停用抗血小板药 贫血 炎症 缺血 支架血栓 死亡 EurHeartJ 2011Aug 32 15 1854 64 出血增加院内死亡风险 GRACE研究表明 无论何种ASC亚型 合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高 EurHeartJ 2003 24 20 p 1815 23 P 0 001 出血持续影响ACS患者远期预后 ACUITY研究中 对于ACS患者远期死亡的作用再发MI 随时间而减弱 30天已无显著性大出血和输血 存在持续影响 1年时仍具显著性 EurHeartJ 2009 30 1457 1466 2011年7月BARC出血学术研究联合会出血定义标准 0型 无出血 1型 非活动性出血 患者无需住院或接受治疗 可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件 2型 任何未达到3 5级的明显活动性出血 如出血量多于根据临床表现估算的出血量 包括通过影响检查发现的出血 符合以下标准至少一条 需要医生给予药物治疗 导致住院或提高治疗级别 需要医务人员迅速进行评估 3型 3a 明显出血及血红蛋白降至3 5g dl 需要输血的明显出血 3b 明显出血及血红蛋白降至 5g dl 心脏填塞 需要外科手术干预控制的出血 牙科 鼻科 皮肤病或痔疮除外 需要静脉应用血管活性物质的出血 3c 颅内出血 不包括微出血或出血性转化 包括椎管内出血 经尸检 影像学检查或腰椎穿刺证实的出血 损害视力的眼内出血 4型 冠状动脉旁路移植术 CABG 相关出血 48h内围手术期颅内出血 胸骨闭合后需再次手术来控制的出血 48h内输全血或浓缩红细胞 5U 24h内胸导管引流量 2L5型 致命性出血5a 可能的致命性出血 临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实 5b 确定的致命性出血 经尸检或影像学检查证实的明显出血 出血定义案例 BARC致死性出血定义案例 ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 需要采集的数据和报告内容包括 患者的出血持续时间 部位 相关治疗 症状表现 严重程度 结局 StegPGetal EuropeanHeartJournal 2011 doi 10 1093 eurheartj ehr204 出血评估的混淆因素 CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血 PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷 总出血率无显著差异 但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血 CABG相关出血较常见 可能 掩盖 非CABG相关出血的发生 尤其是药物试验 因此 研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异 但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异 NEnglJMed2009 361 1045 57 P 0 43 P 0 03 总体大出血率 非CABG相关出血率 抗血小板策略尚需覆盖特殊人群 EurHeartJ 2003 24 1815 1823 老年及肾功能不全患者出血风险显著增高 在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群 高龄 肾功能不全显著增高出血风险 国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具 CRUSADE出血评分 EurHeartJ 2011 32 23 p 2999 3054 中华心血管病杂志201240 5 353 67 CRUSADE出血评分中文版手机软件 搜索 出血评分公式 可从苹果APPStore获得iOS版 由安卓市场获得安卓版 CRUSADE评分 30的出血患者 院内死亡风险升高2 3倍 Circulation 2009 119 1873 1882 CRUSADE可准确预测ACS患者大出血风险 无论是保守治疗还是介入治疗 CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高 SubherwalS etal Circulation2009 119 1873 1882 权威指南共同推荐的出血防治策略 EurHeartJ 2011 32 23 p 2999 3054 中华心血管病杂志201240 5 353 67 根据出血评分制定合理的治疗方案 减少院内出血风险 选择安全的药物适度抗凝 抗血小板 缩短PCI术前抗凝时间 避免交叉抗凝 PCI术中选择出血风险较低的挠动脉入路 新药物 减少缺血事件的同时总是带来出血的增加 单用ASA 氯吡格雷 ASA ASA 普拉格雷 FundamClinPharmacol 2010 24 3 p 385 91 EurJCardiovascPrefRehabil 2007 14 312 318WiviottSD etal NEnglJMed 2007 357 2001 15 新药出现引发药物选择与出血风险权衡争鸣 TRITON TIMI38 PLATO CURRENT OASIS WiviottSD etal NEnglJMed 2007 357 2001 15WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 57MehtaSR etal Lancet 2010 376 1233 43 P 0 03 P 0 03 P 0 05 出血风险随药物的抗血小板效力而增加 新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用 在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加 EurJCardiovascPrefRehabil 2007 14 312 318WiviottSD etal NEnglJMed 2007 357 2001 15WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 57中华心血管病杂志201240 5 353 67 出血事件发生率 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率 Lancet 2010 376 9748 p 1233 43 高负荷剂量氯吡格雷 600mg 显著降低PCI患者缺血风险 加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率 RRR14 RRR31 氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险 加倍剂量组的TIMI大出血 致命性出血 颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险升高 但CURRENT定义的严重出血风险无升高 Lancet 2010 376 9748 p 1233 43 中华心血管病杂志201240 5 353 67 CURRENTOASIS7study Mehtaetal NEJM2010中华心血管病杂志201240 5 353 67 P 0 61 P 0 04 增加ASA剂量不能更好预防缺血 反而增加出血风险 CURRENTOASIS7研究证实 将ASA剂量由75 100mg增至300 325mg并没有获得预防缺血事件的益处 而GI 出血发生率显著升高 GI 胃肠道 出血风险增加的因素 侵入性治疗 在接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中 进行侵入性治疗进一步增加出血风险 并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险 Circulation 2009 119 1873 1882Lancet 2011 377 1409 20 支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险 EurHeartJ 2011Aug 32 15 1854 64 冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐 支架血栓的风险 由心血管医生评估 侵入性或外科手术的出血风险 由内外科医生评估 维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天 尽量推迟外科手术6个月 1年 如果不能推迟 维持阿司匹林 停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天 尽量推迟外科手术治疗6个月 1年 如果不能推迟 停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天 用其他药替代停用阿司匹林 氯吡格雷5天或最多停用10天 用其他药替代 避免出血风险策略 BAS BleedingAvoidanceStrategy 低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 缩短鞘管拔除时间较小的鞘管尺寸桡动脉通路透视指导穿刺超声指导穿刺安全区动脉穿刺 JAmCollCardiol2011 58 1 10 出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险 AmHeartJ2010 160 1056 1064 e2 4项研究的综合分析 8 582例发生院内出血的ACS患者 比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡 心梗 卒中风险 14 3 vs7 8 P 0001 与非PCI患者相比 出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差 HR 4 22vs1 13 P 0003 特殊情况的出血风险管理 EurHeartJ 2011Aug 32 15 1854 64 2011ESC血栓工作组对出血的管理策略 NEnglJMed 2010 363 20 1909 17中华心血管病杂志201240 5 353 67 缺血事件 HR 0 34 P 0 001 2 9 1 1 联用PPI 降低GI出血风险的可行策略 COGENT研究显示 氯吡格雷 ASA与PPI联用 显著降低GI并发症 并无不良心血管作用 HR 0 99 0 68 1 44 监测抗血小板治疗的反应性有助预测出血风险 及时调整治疗策略 对597例NSTEACS患者的出院后随访监测发现 按照ADP诱导的血小板聚集程度分层 抗血小板治疗高反应性的患者TIMI大出血及小出血发生率显著增加 P 0 001 EuroIntervention 2009 5 3 p 325 9 P 0 001 出血事件发生率 制定优化的抗血小板策略