食品生产许可填报模板.docx

河北省食品生产许可申请书（延续） 食品 食品添加剂延续 延续+变更 申请人名称：（与申请人营业执照企业名称填写一致） （签字或盖章） 申请食品类别： 粮食加工品；食品添加剂 申请日期： 二0一六 年 十 月 一 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。声明人：（签章或签字）年 月 日一、申请人基本情况申请人名称与申请人营业执照载明名称填写一致法定代表人（负责人）与申请人营业执照载明法定代表人填写一致食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号* *（与营业执照注册号一致）社会信用代码（身份证号码）申请人在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码住 所 与企业营业执照载明住所填写一致生产地址河北省 张家口 市(地) 察北区 区(县) 五里 乡(镇) 灵山 村（路、街道) 256号外设仓库地址填写具体的外设仓库地址（如没有，请填写无）联 系 人魏*联系电电话填写真实有效）传 子邮箱地址* 变更事项变更前变更后法定代表人变更王*刘*生产地址名称变更河北省张家口市察北管理区黄山管理处河北省张家口市察北管理区256号备注食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1林*董事长本科 食品2魏*总经理研究生 生物工程3陈*生产副总研究生 食品3夏*质量副总本科 化学 4杨*检验员本科 药理学关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明本公司有无违反食品安全法第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。以上说明是本人在知晓食品安全法第一百三十五、一百三十八条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名：（手签）（或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 年 月 日三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号及名称类别名称品种明细检验方式1粮食加工品0101小麦粉1.通用(特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称）)产品执行标准名称、标准号2.专用面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚(胚片、胚粉)、其他（应填写具体产品名称） 产品执行标准名称、标准号自行检验0102大米大米(大米、糙米、其他（应填写具体产品名称）) 产品执行标准名称、标准号委托检验注：具体填写请参照食品生产许可分类目录。四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1冷库（原料储存）河北省张家口市察北管理区256号2缓化修整间（缓化修整）河北省张家口市察北管理区256号3辅料加工库（辅料清洗加工）河北省张家口市察北管理区256号4蒸煮间河北省张家口市察北管理区256号5工具清洗间（工具清洗）河北省张家口市察北管理区256号注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可延续，申请人需提交材料如下（申请材料按照以下顺序装订）：1. 食品生产许可申请书（延续）2、申请人生产条件变化情况声明；2. 食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件；3. 营业执照复印件并交验原件;（涉及营业执照载明事项变更的还需提交变更前的营业执照复印件）（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）4. 授权委托书及代理人身份证明；（申请人委托他人办理时需提交）5. 负责人的身份证复印件并交验原件；（个体工商户申请者需提交）6. 保证食品安全的规章制度清单；7. 食品生产工艺流程图；8. 食品生产加工场所及其周围环境平面图；9. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图；10. 食品生产主要设备、设施清单；11. 工艺设备布局图；12. 产品执行标准文本（产品执行标准为企标的需提供）；13. 保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品应提交企业生产质量管理体系文件、质量管理体系统运行情况自查报告，以及相关注册和备案文件；14.食品生产许可申请人生产属于国家产业政策调整范围的产品，或地方性法规、规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门核准后方可生产的产品还应当提交相关证明文件；15.申请复配食品添加剂生产许可，在提交以上材料的基础上还应提交以下材料：产品配方；产品中有害物质、致病性微生物等的控制要求，包括有毒有害物质、致病性微生物控制的品种以及限量要求。采用加权计算的需提供计算方法和计算结果；企业关于参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应，不产生新的化合物的自我声明材料。申请人生产条件变化情况声明申请类型： 延续 延续+变更 变更生产条件变化情况声明本申请人按照食品安全法第四十七条的规定，依据食品生产许可审查通则和 、 、 审查细则设定的生产条件，自查了前次获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明：一、申请人基本情况变化情况1.申请人名称： 变化 未变化 5.法定代表人： 变化 未变化2.住所： 变化 未变化 6.住所名称： 变化 未变化*3.生产地址： 变化 未变化 7.生产地址名称： 变化 未变化4.外设仓库地址： 变化 未变化 二、产品信息变化情况*1.食品、食品添加剂类别： 变化 未变化 2.同一食品、食品添加剂类别内事项： 变化 未变化三、生产加工场所变化情况*1.厂区： 变化 未变化 *3.库房： 变化 未变化*2.厂房和车间： 变化 未变化五、主要生产设备、设施变化情况*1.生产设备： 变化 未变化 *6.通风设施： 变化 未变化*2.供排水设施： 变化 未变化 7.照明设施： 变化 未变化*3.清洁消毒设施： 变化 未变化 *8.温控设施： 变化 未变化 4.废弃物存放设施 变化 未变化 9.检验设备： 变化 未变化*5.个人卫生设施 变化 未变化六、 设备布局和工艺流程变化情况*1.设备布局： 变化 未变化 *2.工艺流程： 变化 未变化 七、人员管理变化情况 1.食品安全管理及专业技术人员： 变化 未变化八、管理制度变化情况1.进货查验记录制度： 变化 未变化 5.食品安全自查制度： 变化 未变化2.生产过程控制制度： 变化 未变化 6.食品安全处置方案： 变化 未变化 3.人员健康管理制度： 变化 未变化 7.其他制度： 变化 未变化4.不安全食品召回制度及不合格品管理：变化 未变化 九、其他申请材料变化情况1. 其他申请材料（如符合产业政策的证明材料、特殊食品的注册和备案文件及生产质量管理体系运行情况和自查报告，以及法律法规规定的其他材料等）： 变化 未变化申请人承诺上述信息及所附相关材料真实、有效，如实反映了本申请人的实际生产条件变化情况。本申请人对申请材料的真实性负责，如隐瞒真实情况或者提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。申请人（签字并盖章）： 年 月 日注1：申请人采取“”选的方式确定每个项目是否变化的情况。注2：上述项目如发生变化，应附与变化情况有关的证明材料。注3：一般情况下， “*”号项如发生变化，需要组织现场核查。食品生产主要设备、设施清单主要设备、设施序号名称规格/型号数量生产厂家及国别一预处理设备（示例）1洗菜机（振洗筛，比重去石机）TMS81台*2转鼓清洗机*1台3斗式提升机D450/8m2台二浸提设备1皮带输送机TD75B650 10米1台2皮带输送机TD75B650 20米1台主要检验仪器序号检验仪器名称规格/型号/精度等级数量生产厂家及国别1分析天平FA2204B (0.1mg) 1架*（示例）注:设备设施按产品审查细则规定的必备生产设备顺序填写。食