会阴侧切及缝合技巧.doc

会阴侧切及缝合技巧会阴缝合法一 切开 在宫缩开始前将左手食、中指伸入阴道内，撑起会阴体，植入会阴剪，在宫缩高峰期后，自阴唇正中开始向左或者向右倾斜45-60剪开其角度大小应视为会阴体膨隆程度决定，长度4-125px。二 娩胎 一手保护会阴，另一手辅助胎儿俯屈，便于胎儿以最小径线娩出，胎儿和胎盘娩出后应常规检查切口有无延伸裂伤和直肠损伤。三 缝合 按照层次，依旧缝合阴道黏膜，会阴肌层，皮下组织，皮肤。首先清洗伤口，用有尾纱布填塞阴道，暴露阴道黏膜切开，用2-0肠线间断或连续缝合黏膜。直到处女膜再间断缝合会阴肌层和皮下组织。改用1号丝线间断缝合皮肤4-5针，术毕取出有尾纱布。术后应常规检查阴道和直肠，通过直肠指检就可以感觉到是否缝合有无通过直肠。 会阴度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。接生员恰当地保护会阴，使会阴度裂伤的发生率大大降低。病因病理 在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产，都是很重要的。会阴正中切开，在操作熟练人的手中，有其优越性的一面；但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致度裂伤，这一点是值得引起注意的。病床表现 会阴度裂伤发生在第二产程，在抬头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。尽量设法使自己大便干燥。控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。严重者即使干燥大便也不能自控外阴经常被大便污染。检查时可见会阴部消失，阴道和直肠末端相通。诊断鉴别一分娩时撕裂 会阴度裂伤发生在第二产程，在胎儿着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。二陈旧性裂伤 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。治疗预防：手术修补术一分娩时撕裂修补术 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴度裂伤的修补方法。修补时间：应在胎盘娩出后，在患者一般情况允许下立即进行；否则，修补也可推迟1224小时。1.术后要点 新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。括约肌力量强，可用丝线或号铬肠线缝合。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示缝合括约肌可用号铬制肠线或用中号丝线，先将括约肌提起，试其有无力量。将提肛肌缝合完毕，再缝合括约肌，由内向外缝合，便于操作。缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。2.术后处理 分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位；术后卧床，无渣饮食，保留导尿管（接消毒瓶）5天，以避免伤口污染；每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道；口服复方樟脑酊2毫克，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便；如第五天仍不大便，可口服石蜡油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口；术后第57天伤口拆线。 二陈旧性裂伤修补术 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发 现，即成为陈旧性（）裂伤。时间须待产后6个月后。常用的手术补救方法有二种：分层法；粘膜瓣法。1. 分层法手术步骤如下： 外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1:1000冲洗外阴及阴道。 切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。 修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约12厘米。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很多肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引一指伸入肛门，体会肛括约肌用2-3针中号丝线缝合。以后进行，因为缝合括约肌后外口变小影响内部提肛肌的缝合。 对称缝合提肛肌。以后按照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。2. 粘膜瓣法 此法不需缝合直肠壁，感染机会减少，如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合适用于直肠壁裂口较短的病例。步骤如下：消毒外阴。暴露手术野。阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣 在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在阴道内用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁直至裂口的末端以上