心脏瓣膜病73268PPT课件.ppt

心脏瓣膜病 1 目的要求 了解瓣膜病的概念 发病趋势 检查和治疗方法进展 熟悉风湿性瓣膜病与老年钙化性瓣膜病的鉴别诊断 治疗原则及手术适应症 掌握风湿性二尖瓣及主动脉瓣病变的病理生理 临床表现及诊断方法 并发症 2 概述 心脏瓣膜病 Valvularheartdisease 是由于炎症 粘液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常 导致瓣口狭窄和 或关闭不全 风心病在我国呈逐年下降趋势 而瓣膜粘液样变性和老年人的的瓣膜钙化日渐增多 3 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 病因和病理Mitralstenosis几乎为风湿性 其他病因罕见 多次风湿热后2年左右形成二尖瓣狭窄 1965年Jones风湿热诊断标准 心脏炎 多发性关节炎 舞蹈症 环行红斑 皮下结节及有关检查 4 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 病因和病理风湿热导致二尖瓣结构增厚粘连 瓣口狭窄 瓣膜交界处粘连 瓣叶游离缘粘连 15 腱索粘连融合 10 以上部位的复合病变 二尖瓣狭窄 左房增大 房颤 左房附壁血栓 5 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 病理生理 二尖瓣狭窄 左房压 肺静脉压 肺淤血 肺动脉压 右心室增大 右心衰 肺动脉压升高的机制 升高的左房压向后传递 左房和肺静脉压升高触发肺小动脉收缩 长期肺动脉收缩 肺血管闭塞性病变 二尖瓣口面积 正常4 6cm2 轻度狭窄 1 5cm2 中度狭窄1 1 5cm2 重度狭窄 1cm2 6 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 临床表现 体征重度二狭常有 二尖瓣面容 二狭的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 心尖区可闻S1亢进和开瓣音 瓣膜条件不好则无开瓣音 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 可触及震颤 7 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 临床表现 体征重度二狭常有 二尖瓣面容 右心室扩大和肺动脉高压的体征 右心室扩大 心前区搏动弥散 三尖瓣区收缩期杂音 相对三闭 肺动脉瓣区舒张早期杂音 相对肺闭 肺动脉高压 肺动脉瓣区P2亢进 S2分裂 8 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 实验室和其他检查X线检查 左心房 右心室增大 肺动脉段突出 主动脉结缩小 肺淤血 肺水肿 9 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 实验室和其他检查ECG 二尖瓣型P波 右心室增大表现 超声心动图 可定性及量化诊断 瓣膜增厚 粘连 M型示二尖瓣城垛样改变 左心房 右室增大 肺动脉高压 多普勒可观察二尖瓣狭窄的射流 经食道超声有助于检出左心房 左心耳附壁血栓 10 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 诊断及鉴别诊断 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 左房大的征象 超声心动图检查可确诊 注意杂音鉴别 Austin Flint杂音 由严重主动脉瓣关闭不全所致 左房粘液瘤 杂音随体位改变明显 可有肿瘤扑落音 二尖瓣口血流量增多 于大量二尖瓣返流 先心病大量左向右分流时出现 11 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 并发症 心房颤动 几乎为风心病二狭的必然结果 快速房颤可导致急性肺水肿 急性肺水肿 突然呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 端坐呼吸 双肺布满干湿啰音 血栓栓塞 发生率约20 来源于左心耳或左心房 常于房颤转律时发生 可栓塞脑动脉 外周动脉 内脏动脉等 12 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 并发症 右心衰竭 右心衰时 肺淤血减轻 感染性心内膜炎 少见 肺部感染 常见 13 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 治疗一般治疗 预防风湿热复发 用长效青霉素120万U 每月1次 预防感染性心内膜炎 避免剧烈体力活动 有呼吸困难者 按心衰处理 14 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 治疗并发症的治疗大量咯血 取坐位 用镇静剂 静注利尿剂等 急性肺水肿 同急性左心衰的治疗 注意 慎用动脉扩张剂 用静脉扩张剂 尽量不用正性肌力药 心房颤动 治疗目的为控制心室率 争取恢复或保持窦性心律 预防血栓栓塞 注意少用有负性肌力作用的抗心律失常药 右心衰 同心衰的治疗 15 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 治疗介入和手术治疗为治疗本病的有效方法 当瓣口面积 1 5cm2 有症状者 宜及早干预 经皮球囊二尖瓣成型术 为缓解单纯二狭的首选方法 适应症 单纯二狭 瓣膜条件好 左房无血栓 近期效果好 远期效果欠佳 闭式分离术 适应症和效果同经皮球囊二尖瓣成型术 已少用 直视分离术 适于瓣膜严重钙化 病变累及腱索和乳头肌 左房有血栓者 16 一 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 治疗介入和手术治疗人工瓣膜置换术 手术效果好 适应症 严重瓣叶和瓣下结构钙化 畸形 不宜做分离术者 二狭合并二闭者 预后 自学 17 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 病因和病理二尖瓣装置 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 和左心室结构与功能的改变均可导致二闭瓣叶风湿性损害 最常见 二尖瓣脱垂 二尖瓣粘液性变致瓣叶 腱索过长 感染性心内膜炎破坏瓣叶 肥厚性心肌病 收缩期二尖瓣前叶前向运动 先心病 心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂 18 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 病因和病理瓣环扩大左心室增大 二尖瓣环退行性变和瓣环钙化 腱索 先天性或后天性病变 包括外伤 如腱索过长 断裂等 乳头肌 冠心病导致乳头肌缺血或坏死 19 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 病理生理 急性二闭 左房 左室容量负荷骤增 左心室来不及代偿 左房 室压急剧 肺淤血 肺水肿 慢性二闭 左房 左室容量负荷增加 左房 室压 左房 室大 肺淤血 肺水肿 肺动脉高压 右心衰 代偿时间较长 Mitralregurgitation 20 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 临床表现 症状急性 轻度二尖瓣反流症状不明显 严重反流可导致急性左心衰 肺水肿 心源性休克 慢性 反复劳力性或夜间阵发性呼吸困难 风心病 代偿期长 一旦出现症状则进入了中晚期 二尖瓣脱垂 可有胸痛 心悸 乏力 晕厥等 21 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 临床表现 体征慢性 心尖搏动 向左下移位 左室增大 有抬举感 心脏杂音 心尖区收缩期3 6级以上吹风样杂音 可伴有震颤 心音 S1减弱 二脱 收缩中期喀喇音 急性 新出现的上述体征 22 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 实验室和其他检查X线检查 左房 室增大 肺淤血 肺水肿 23 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 实验室和其他检查ECG 左心房 室增大 心房颤动 超声心动图 多普勒可探及左心房收缩期血流反流 并可半定量 二维超声可显示二尖瓣装置 有助于明确病因 24 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 诊断和鉴别诊断 依据临床表现和超声心动图进行诊断鉴别诊断 杂音鉴别 三闭 胸骨左缘4 5肋间最清楚 有右心室大的体征 伴颈静脉和肝搏动 室缺 胸骨左缘4肋间明显 不向腋下传导 主狭 肺狭 胸骨右 左缘2肋间明显 呈喷射样 向颈部放射 25 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 并发症 心房颤动 体循环栓塞 感染性心内膜炎 心力衰竭 26 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 治疗急性 降低肺静脉压 硝普钠 硝酸甘油 利尿剂 外科治疗 人工瓣膜置换术或修补术 慢性 内科治疗 预防风湿热 感染性心内膜炎 治疗房颤 不能转律者需长期抗凝治疗 控制心力衰竭 27 一 二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全 治疗外科治疗 瓣膜修补术与人工瓣膜置换术 适应症 重度二闭并心功能不全 或 级 心功能 级伴心脏大 重度二闭 左室射血分数降低 预后 自学 28 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 病因和病理由主动脉瓣及 或主动脉根部疾病所致慢性主动脉瓣疾病 风心病 2 3 感染性心内膜炎 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 主动脉根部疾病 梅毒性主动脉炎 马凡综合征 严重高血压和 或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 29 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 病因和病理急性感染性心内膜炎 创伤 主动脉夹层 人工瓣膜撕裂 30 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 病理生理 主动脉反流 左心室容量负荷 左心室急性 慢性代偿 失代偿 左心房压 左心衰 肺淤血 肺水肿 Aorticregurgitation 31 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 临床表现 症状心悸 心前区不适 头部搏动感 左心衰表现 心绞痛 晕厥不多见 体征血管 脉压增大 周围血管征阳性 点头征 水冲脉 枪击音和杜氏双重杂音 毛细血管搏动征 心尖搏动 向左下移位 抬举样搏动 32 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 临床表现体征心音 S2减弱 可有S3 心脏杂音 胸骨左缘3 4肋间闻及舒张早 中或全舒张期叹气样杂音 反流严重时可出现Austin Flint杂音 为严重主动脉瓣反流使左心室舒张压迅速升高 二尖瓣开放不良而导致二尖瓣狭窄 33 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 实验室和其他检查X线检查左心室 房增大 主动脉扩大 瘤样扩张 肺淤血 肺水肿 34 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 实验室和其他检查超声心动图彩色多普勒可探及主动脉瓣舒张期反流 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部形态改变 有助于病因诊断 35 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 诊断和鉴别诊断 诊断主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音 周围血管征 X及心脏超声协助诊断 鉴别诊断应与GrahamSteel杂音鉴别 后者见于严重肺动脉高压致肺动脉扩张 肺动脉瓣关闭不全 表现为右心功能不全 X可发现肺动脉段突出 超声心动图检查可资鉴别 36 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 治疗慢性内科治疗预防感染及风湿热 无症状者 适当限制体力活动 定期随访 积极治疗心律失常 对有心衰患者 治疗慢性左心衰对心绞痛者 用硝酸酯类药治疗 37 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 治疗慢性外科治疗人工瓣膜置换术或主动脉根部带瓣人工血管置换术 适应症 有症状和左心功能不全者 无症状 但无创检查发现左心室功能低下者 有症状而左心室功能正常者 内科治疗效果不好 禁忌症 LVEF 20 LVEDD 80mm 38 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 治疗急性外科治疗为根本措施 内科治疗仅仅是作为过度措施预后 自学 39 二 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 病因和病理风心病先天性畸形退性行钙化其他少见病因 40 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 病理生理 成人主动脉瓣口 3 0cm2 1 0cm2为轻度狭窄 0 75 1 0cm2为中度狭窄 0 75cm2为重度狭窄主动脉瓣口狭窄 左室收缩压明显 跨瓣压差 左心室肥厚 心肌缺血 纤维化 左心室功能衰竭 41 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 临床表现 症状呼吸困难 劳力性 夜间阵发性呼吸困难 甚至急性肺水肿 心绞痛 多于运动诱发 休息后缓解 晕厥或近似晕厥 多发生于直立 运动中或运动后即刻 少数在休息时发生 由于脑缺血引起 42 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 临床表现 2 体征心音 S1正常 可有明显的S4 心脏杂音 胸骨右缘第2或左缘第3肋间闻及收缩期粗糙的吹风样杂音 向颈动脉 胸骨左下缘和心尖区传导 常伴震颤 43 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 实验室和其他检查X线检查 左心室 房增大 晚期可有肺淤血征象 心电图 左室肥厚伴劳损 左心房大等 超声心动图 确诊手段 心导管检查 44 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 诊断和鉴别诊断 诊断主动脉瓣狭窄杂音 心脏超声协助诊断 鉴别诊