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病例分析 刘明红2015 7 19 1 病例回顾 外三科13岁患儿 男 体重36KG 因患 慢性阑尾炎 于7月6日行 阑尾切除术 13 00入手术室 BP 110 60mmHg HR 85次 分 唇干 选择椎管内麻醉方式 13 15分麻醉开始 选择L2 3间隙 由于患儿不配合体动 穿刺不顺利 未找到硬膜外间隙 故放弃腰麻的选择 再次沟通安抚过患儿后 选择L1 2间隙 穿刺顺利 使用的是注气实验法确定硬膜外间隙 注射空气约1 2ml 后旋转硬膜外穿刺针90 使开口像上 置管约3 5厘米 患儿睡平后 分次给药3 3 3 15min后平面到达T8 13 45分手术开始 14 15手术顺利结束 2 病史回顾 7月6日患儿行连硬外麻醉 7月9日患儿出现头晕 呕吐 1次 头疼 全身乏力症状 行头颅CT检查发现 双侧脑室顶端有少量积气 两个层面的CT片上可见圆形的低密度影 大概约有2 4ml 给予晶体补液250ml后明显好转 7月10日早会诊 患儿生命体征平稳 偶有头晕 无呕吐 正常进食 仍以平卧位为主 7月13日 患儿进行第二次头颅CT检查 双侧脑室积气消失 无特殊不适主诉 准备出院 3 气颅有自发性 外伤性和手术后等原因 自发性见于颅底肿瘤和鼻咽癌等侵犯颅底骨及硬膜时 产气菌感染颅内时 乳突气化过度者等 个别病人病因不明 外伤性气颅分为两大型 即单纯性和复杂性 单纯性气颅 局限性气颅 脑颅骨或副鼻窦 乳突骨折后气体进入颅骨内板下 积聚在骨折处 形成局限性的低密度气体影 弥漫性气颅 多由于骨折造成硬膜的破裂致气体进入颅脑 弥漫分布于脑的各个部位 气颅 4 复杂性气颅分为 硬膜外型 空气在骨折处进入硬膜外 并伴有硬膜外血肿的存在 气泡可位于血肿的周围或内部 由于患者仰卧气体多位于血肿的上方 硬膜下型 骨折同时伴有硬脑膜的破裂 空气进入颅内 可见颅腔内积气少量气体多分散在额颞部蛛网膜下腔 大量积气常在额颞顶部 在CT扫描图上似山嵴状而呈 富士山征 脑室型 脑室内积气明显 比较容易因为气体温度增高体积膨胀而致颅内压增高 5 气体进入颅内的方式 颅骨开放性骨折时 空气经破损的头皮 骨折线及硬脑膜裂口进入颅内 穿入性颅骨骨折气体同时伴随异物进入颅内 颅底骨折伴有脑脊液鼻漏 耳漏时 随着脑脊液的外溢 颅内压降低 外界空气经外耳道 鼻孔及骨折缝和硬脑膜破口进入颅内 骨折累及副鼻窦或延及颅底时 伤后病人大声叫喊 咳嗽 呕吐等时 气体大量进入颅内 6 在不考虑患者自身原因下 1 麻醉方式的选择是否恰当 2 麻醉操作方式或手法是否不当 3 怎样避免类似事件的发生 讨论 7 一 2003年 临床麻醉学杂志 报道 注气试验致椎管内高压症一例 患者58岁 因外伤股骨头缺血性坏死 L2椎体陈旧性压缩性骨折并腰椎椎管狭窄 连续硬膜外麻醉下行全髋置换术 T12 L1穿刺 有明显黄韧带突破感后注入空气2ml 无明显阻力感 随即患者出现不能耐受的腰部及右下肢疼痛 迅速将注射器穿刺针拔出 终止麻醉 停止手术 由于T11 12骨质增生并该段椎管狭窄及L2椎体压缩性骨折并腰椎椎管狭窄 使T12 L2段椎管形成一个相对狭小封闭的腔 2ml气体存留便导致T12 L2段椎管内高压 进而在注气后突然引起明显持续的脊髓神经压迫症状 处理 给予20 甘露醇 地塞米松 维生素C 维生素B1 维生素B12等治疗 3d后症状明显缓解 7d后症状完全缓解 在全麻下完成全髋置换术 相关病例报道 8 二 2006年 中华麻醉学杂志 报道 腰段硬膜外阻滞致颈部硬膜外腔积气1例 患者 30岁 孕39周 行剖宫产术 L2 3间隙直入法硬膜外穿刺 穿破黄韧带时有明显落空感 注空气 3ml 无阻力 回抽无血液及脑脊液 向头端顺利置管3cm 后转平卧位 术中镇痛及肌松满意 手术顺利 安返病房 术后第1天病人诉颈部酸胀不适并向双肩及上肢放射 考虑为术后体位不当 次日症状未缓解 行颈椎CT检查 结果提示 C2 7硬膜外腔多个部位积气 总量约3ml 压迫脊神经所致 观察2d后症状减轻 1周后完全消失 相关病例报道 9 三 2011年 中华临床医师杂志 报道 椎管内麻醉发生气颅和硬膜外间隙积气并发症二例 患者 56岁 行左踝关节骨折内固定物取出术 选择L3 4间隙为穿刺点 硬膜外腔判断法为空气阻力消失法 硬膜外穿刺过程顺利 穿刺成功后 阻力消失时 只是用注射器试验阻力消失 未向硬膜外腔注气 后置入腰麻针 未见脑脊液流出 用同样的方法进行第二次硬膜外穿刺成功 注入0 5 丁哌卡因2ml 后置入硬膜外导管 手术顺利 术后第1 2天患者起床无不适 术后3天患者坐起时自觉头疼 头晕 行走时加重 卧床时减轻 CT示 左侧侧脑室前角 颞三角区及颞枕叶少量积气 给予多饮水 适量补液 卧床 对症治疗 术后第5天头晕症状消失 第7天上述全部症状消失 相关病例报道 10 讨论 在硬膜外间隙定位中 阻力消失法应用普遍 通常选择空气或者液体 盐水或局麻药 是否注射液体更优于气体 11 四 2008年 安徽预防医学杂志 报道 空气与盐水阻力消失法对胸腰段硬膜外麻醉的比较 两种方法在不同部位使用 其效果不同 如在腰段用空气行阻力消失法进行硬膜外间隙定位时的其他一些并发症发生率高 置管困难15 4 置入血管9 2 意外穿破硬脊膜6 9 这可能是由于盐水和空气的可压缩性不同 注入液体可以更好推开硬脊膜和血管 减少这种并发症的发生率 陈美银 万宗明 方存贵等 空气与盐水阻力消失法对胸腰段硬膜外麻醉的比较 安徽预防医学杂志 2008 14 3 238 相关文献报道 12 而在胸段用盐水行阻力消失法确定硬膜外间隙时 阻滞不全的发生率比相同体积空气高 胸段硬膜外腔有显著负压 且与呼吸有关 深呼吸时硬膜外间隙负压增大 咳嗽时负压消失 又变为正压 随着呼吸节律空气可沿着穿刺针进出硬膜外腔 行阻力消失法穿刺时用盐水 进入硬膜外腔的盐水和反复进入硬膜外腔的空气充分混合 可能会产生一些小水气泡 这些气泡一旦附着神经根表面 会影响局麻药和神经根充分接触 出现镇痛阻滞不全 至于置管困难 置入血管 意外穿破在盐水和空气组比较差异无显著性 13 小结 麻醉方式的选择及与患者的沟通至关重要操作手法尽