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特种设备使用登记表 登记类别：设备基本情况设备种类锅炉设备类别设备品种产品名称设备代码设备型号设计使用年限固定资产值万元设备使用情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人安全管理机构安全管理人员联系电话单位内编号设备使用地点使用场所类别设备地理信息经 度运行状态纬 度投入使用日期年 月 日海拔高度产权单位名称组织机构代码联系电话单位性质所属行业设备制造与监检情况制造单位名称制造许可证编号产品编号制造日期产品合格证编号设计文件鉴定机构鉴定报告书编号产品图号制造监检机构监验机构核准证编号制造监检证书编号共2页 第1页 续表设备施工情况施工单位名称施工许可证编号施工类别施工告知日期施工竣工日期设备工作参数工作压力mpa工作温度介 质运行热效率%设备保险情况保险机构保险险种保险价值 万元保险费 万元保险金额 万元设备变更情况变更项目变更类别变更原因变更日期设备检验情况检验机构组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。附：合格证（含产品数据表） 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章或专用章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日首次定期检验日期： 年 月 日说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章） 年 月 日 监管类别： 使用登记证编号：共2页 第2页特种设备使用登记证变更证明 编号：设备种类锅炉设备类别设备品种产品名称设备代码原使用登记证编号制造单位产品编号制造日期原使用单位原使用登记证签发日期变更类别该特种设备的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。 （原）使用登记机关： （名称、公章） 年 月 日 注：该特种设备
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