胆石症与胆囊炎.ppt

胆石症与胆囊炎,首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎,主要内容,北京友谊医院,主要内容,北京友谊医院,一、胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症是一种常见病西方国家的发病率：10-20%老年人:11.9%女性:25%男性:10%美国约2000万人患胆石症.每年发现100万人每年花费的手术费用10亿美元,胆石症发病情况,北京友谊医院,我国胆石症的发病率:约9-11%尸检胆石发生率:7%80岁以上:23%医院对外体检:40岁以上9.1%职工40岁以上:9.7%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石在胆道内的部位胆囊占52.8%,肝内外胆管36.2%肝外20.1%肝内16.1%胆囊、肝外胆管11%,胆石症发病情况,北京友谊医院,全国26省市146家医院手术胆石症11298例资料胆囊结石占52.8%肝内外胆管占36.2%肝外胆管占20.1%肝内胆管占16.1%胆囊.肝外胆管均有占11.0%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,北京一些医院对803例胆石症手术中取结石化验检查胆色素钙占49.6%胆固醇占34.8%(国外占80%)胆固醇-色素钙混合占9.5%碳酸钙占2.6%其他占3.5%,二、胆道疾病门诊诊治体会,北京友谊医院,3104例门诊病人,北京友谊医院,性别年龄分布情况,北京友谊医院,男40.3%女59.7%40岁21.2,3104例门诊病人,部位及性质,北京友谊医院,部位及性质例数（人）胆囊2560胆管265胆囊+胆管89术后再发结石122胆石+息肉65,3104例门诊病人,病因,北京友谊医院,病因例数（人）家族史230糖尿病412胃切除7肝硬变7甲亢2甲低1减肥2,3104例门诊病人,转归,北京友谊医院,转归例数（人）转外科手术（初诊）310排净43治疗中转外科84控制症状1445（多无症状）结石变大46,3104例门诊病人,三、胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症形成病因,北京友谊医院,全身因素局部因素胆汁淤积胆液胶体化胆盐浓度酸碱度,胆石症形成病因,北京友谊医院,年龄性别地区生活方式生活水平饮食习惯种族遗传,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见美国印第安人1/3有胆石,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：非洲人胆石少见西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：东方国家也较少见日本富裕居民患胆固醇结石多日本劳动者患胆色素结石多,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：天津胆固醇结石在增加胆色素结石在减少1959年69.11981年55.2,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆道感染胆道蛔虫肥胖雌激素糖尿病病毒性肝炎胃手术精神因素,胆石症形成病因,北京友谊医院,减肥不吃早点遗传（两代13人胆石）,四、胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎并存，互相影响国外胆囊炎合并胆石85%-90%国内一般65%-75%3984例胆囊炎合并胆石60.2%胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经久不愈迟早形成结石。,五、胆石症与胆囊炎诊断技术及诊断思路,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,临床表现约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛体征右上腹压痛黄染,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查1.超声检查（首选）诊断胆道结石鉴别黄疸诊断其他胆道疾病,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查2.放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆囊造影经皮肝穿胆管造影ercpct，mri，mrcp术中或术后胆管造影,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查3.核素扫描检查核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。对肝内胆管泥沙样结石诊断比b超优越。对胆石的诊断不如b超。,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查4.胆道镜检查5.十二指肠引流,胆石症的诊断,北京友谊医院,各种影象学诊断可靠性比较敏感度特异度准确度超声20%80%90%50%70%（cbd）95%98%（gb）ct23%85%95%55%86%（cbd）75%85%（gb）ercp81%90%98%61%83%（cbd）81%92%（gb）mrcp89%90%100%94%97%（cbd）80%90%（gb）,胆石症的诊断,北京友谊医院,各种影像学优缺点比较b超无创经济易普及不能了解全胆道ct无创普通ct不能了解全胆道mrcp无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射,无并发症和不良反应。ercp了解全胆道，3-5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治疗（est,enbd）.缺点（1）需设备技术，-失败；（2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（bill式）（3）并发症0.8-1.0，死亡率为0.05-1.0。无症状胰腺炎（发现）高达。ptc需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎,胆石症的诊断,北京友谊医院,ercp-正常胆树,胆石症的诊断,北京友谊医院,ercp-cbd结石,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断与误诊诊断胆石症靠临床表现及检查辅助检查首选b超，凡腹痛病人常规做b超检查可减少误诊胃病黄疸型肝炎消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝心绞痛,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断注意并发症（紧急处理？）常见并发症感染梗阻胰腺炎癌变,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外临床表现（急性）腹痛体征右上腹压痛，反跳痛，murphy征+b超胆囊肿大，胆囊壁厚血常规wbc，gr%,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的病原学细菌（需氧菌，厌氧菌）其中厌氧菌约占38-42有报道称胆汁中分离出hp寄生虫蛔虫中华分支睾吸虫，猫后睾吸虫肝片吸虫粪类圆线虫病毒脊髓灰质炎病毒肝炎病毒（甲型）,六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,（一）非手术治疗,北京友谊医院,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的非手术指征适合手术但不愿接受手术者高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,溶石的选择结石小2.0cm,结石钙化者胆囊结石并胆总管结石者并发胆源性胰腺炎梗阻性黄疸疑似胆囊癌，胆管癌,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的手术选择保留胆囊纤维胆镜取石保胆取石胆囊造瘘胆囊切除开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%）保胆取石术（5年40%）碎石术后,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全去除。所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发结石的可能。应预防性用药。,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后胆道感染处理乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆道疾病的治疗示意图,胆石,非手术,手术,溶石,利胆排石,碎石,中西结合,癌变,胰腺炎,梗阻,感染,抗生素,乳头切开取石支架,再发结石,残留结石,保胆取石,切除术,腹腔镜,开腹,痊愈,七、胆囊息肉处理,北京友谊医院,胆囊息肉处理,北京友谊医院,胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变肿瘤性息肉样病变