慢性心力衰竭PPT课件.ppt

杨萃,慢性心力衰竭chronicheartfailure,第一节慢性心力衰竭,流行病学AHA2005年报告：全美有500万心衰患者50-60岁人中心衰患者为1%70岁以上心衰发生率10%心衰年增长数为55万年死亡数30万,基础心脏病：高血压冠心病心瓣膜病,临床表现（1）,一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主症状1、程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,临床表现（2）,2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状体征1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),临床表现（3）,二、右心衰竭以体循环淤血表现为主症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征,临床表现（4）,三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,心力衰竭分期,A期存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状B期存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状C期存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）D期需要采取特殊治疗（如LVAD、心脏移植等）的重症心力衰竭,心功能分级方案,NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级)级：活动量不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动,辅助检查(1),X线检查心脏大小及外形,辅助检查(1),肺淤血,辅助检查(2),超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能E峰：舒张早期心室充盈速度最大值A峰：舒张晚期心室充盈最大值正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值20极重度心功能损害VO2max:14ml/min.kg,辅助检查(5),有创性血流动力学检查心脏指数(CI)2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP)1；X-ray示肺间质病变,心力衰竭：治疗模式的转变,收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、各种泵,1950s-1960s1980s-,血液动力学模式,神经内分泌模式,治疗（1）,去除心力衰竭发生发展的始动机制原发病的防治稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构缓解心室功能异常减轻心脏负荷，增加心排血量,治疗原则,冠脉介入治疗,心脏瓣膜置换术,基础心脏病的治疗,治疗（2）,缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率,治疗目的,治疗（3）,一、病因治疗1、基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病扩张型心肌病2、消除诱因呼吸道感染、心律失常、甲亢,治疗方法,治疗（4）,二、减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐摄入3、利尿剂的应用4、血管扩张剂的应用,治疗方法,1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪作用于远曲小管，抑制钠的再吸收2、袢利尿剂：速尿作用于Henle袢的升支，排钠排钾3、保钾利尿剂：安体舒通(aldactone)作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用氨苯喋啶直接作用于肾远曲小管，排钠保钾阿米诺利：直接作用于肾远曲小管,利尿剂的应用,1、小静脉扩张剂：硝酸甘油0.3-0.6mg硝酸异山梨酯5-10mg2、小动脉扩张剂：受体阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔直接舒张血管平滑剂的制剂血管紧张素转换酶抑制剂,血管扩张剂的应用,治疗（5）,三、增加心排血量1、洋地黄类药物2、非洋地黄类正性肌力药,治疗方法,药理作用1、正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶强心甙Na-Ca交换钠泵NaiCai心肌收缩力2、电生理作用：一般治疗剂量可抑制心脏传导系统大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用,洋地黄类药物,洋地黄制剂的选择1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小时血浓度高峰，4-8小时获最大效应；85%肾脏排泄，10-15%胆道排泄，半衰期1.6天，7天血浓度达到稳态地高辛用法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰0.2-0.4mg稀释后静注3、毒毛花甙K5分钟起效,洋地黄类药物,应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用,洋地黄类药物,2、洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常：心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动传导系统的阻滞：房室传导阻滞胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）,洋地黄类药物,3、洋地黄中毒的处理立即停药单发室早、第一度AVB停药后常自动消失对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mgiv,洋地黄类药物,1、肾上腺能受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（2g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显多巴酚丁胺:兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加米力农（milrinone）：0.5g/kg.min静脉滴注在慢性心衰加重时短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期,非洋地黄类正性肌力药物,治疗（6）,四、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用：扩张血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血管重构2、醛固酮拮抗剂抑制心血管重构，改善心衰预后3、血管紧张素II受体拮抗剂,治疗方法,治疗（7）,五、受体阻滞剂的应用心力衰竭时交感神经兴奋性的增强对心肌产生有害的影响应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰，与对照组比较降低致残率、住院率，提高运动耐量，耐受用药待心衰稳定后，从小剂量开始，逐渐增加剂量、适量维持,治疗方法,治疗（8）,六、舒张性心力衰竭的治疗1、受体阻滞剂2、钙通