心电图医院讲课PPT课件.ppt

张道斌,心电图与临床,1,哪些情况需要心电图检查,住院患者省中有心悸症状的患者胸痛、腹痛、牙痛、咽痛、背痛心绞痛、急诊心梗各项手术、检查操作前拔牙有头晕或晕厥病史III度AVB24小时动态胸闷呼吸困难心衰猝死重危患者抢救时,2,心电图基本知识,3,1.1心脏的传导系统,4,5,LEADI,LEADII,LEADIII,aVR,aVL,aVF,1.2心电图导联,6,心电图横面导联,1,2,3,4,5,6,左室,右室,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,7,心电图检查,8,常用心电图机,单导心电图机,3导心电图机,12导同步心电图机,9,1.3心电图的观察内容,1.心率（速率）2.心律（节律）3.P波4.P-R间期5.QRS波群,6.S-T段7.T波8.U波9.Q-T间期,10,11,心电图的测量,心电图纸1小格为1mm走纸速度为25mm/秒、50mm/秒注意变化振幅为1时1cm1mV为时0.5cm1mV为2时2cm1mV,12,心电图的测量,中格,大格,小格,0.04秒,0.2秒,1秒,13,1.3.1心率的计算:,心率=60/RR间期3个中格为100bpm5个中格为60bpm,14,图1,15,图2,16,1.3.2心律:,绝大多数人的心搏是大致匀齐的受多因素影响,可稍有不齐,17,1.3.3P波:,P波的前部代表右心房的激动P波的后部代表左心房的激动在avR导联是倒置;在II、avF导联是直立肢导高不超0.25mV;胸导不超0.15mV宽度不超过0.11s,18,1.3.4P-R间期:,记录12导联,选择P波开始点最清晰而又有Q波的导联上测量正常PR间期为0.120.20s心率过快或过慢PR间期可稍有变化,19,20,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,21,1.3.5QRS波:,正常QRS波为0.060.10s,22,1.3.6ST段:,肢导抬高不能超过0.1mV，V1V3不能超过0.3mV压低不能超过0.05mV水平及下斜形压低有意义,23,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,24,1.3.7T波:,代表心室的复极,注意:方向形态高度.方向与QRS波方向一致肢体导联不超过0.5mV胸导联不超过1.0mV,25,II,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,III,26,1.3.8U波:,主要观察V2和V3导联不超过T波的一半,27,1.3.9Q-T间期:,QRS波开始至T波结束时的间期随心率而变化可查表.,28,急性心肌梗死心电图改变Theelectrocardiographicchangesofacutemyocardialinfarction,29,冠状动脉的解剖结构,左冠状动脉,左前降支,左回旋支,右冠状动脉,右缘支,心大静脉,上腔静脉支,右房前支,心小静脉,心前静脉,30,心肌梗死心电图特点,宽而深的Q波面向透壁心肌坏死区导联ST段抬高呈弓背向上T波倒置在面向损伤区周围缺血区的导联上出现,31,无Q型心梗心电图变化特点,无Q波，普遍ST段压低0.1mV，但avR（有时还有V1）ST段抬高或有对称性T波倒置。,32,心电图动态变化,超急期：数小时内，出现异常高大两支不对称T波。急性期：数小时后，ST段抬高弓背向上，12天出现病理性Q波，长期存在，R波降低。亚急性期：ST段抬高持续数日至两周左右回到基线，T波变为平坦或倒置。慢性期：数周至数月，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐。,33,超急性期心电图变化示意图,34,超急性期心电图,II,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,III,35,急性期心电图变化示意图,36,急性期心电图,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,37,亚急性期心电图变化示意图,38,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,亚急性期心电图,39,慢性期心电图变化示意图,40,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,慢性期心电图变化示意图,41,急性前间壁心梗,左室,右室,V4,V5,V6,V7,V8,V9,V1,V2,V3,V1,V2,V3,心梗部位的心电图定位,42,V3,V4,V5,急性前壁心梗,左室,右室,V1,V2,V6,V7,V8,V9,心梗部位的心电图定位,V3,V4,V5,43,广泛前壁心梗,左室,右室,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,心梗部位的心电图定位,V1,V2,V3,V4,V5,44,急性前侧壁心梗,左室,右室,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,心梗部位的心电图定位,V5,V6,V7,45,左室,右室,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,V9,急性正后壁心梗,心梗部位的心电图定位,V7,V8,46,LEADI,aVR,aVL,急性下壁心梗,LEADII,LEADIII,aVF,心梗部位的心电图定位,LEADII,LEADIII,aVF,47,LEADI,LEADII,LEADIII,aVR,aVL,aVF,急性高侧壁心梗,心梗部位的心电图定位,LEADI,aVL,48,（三）心电图定位诊断,导联前间壁前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁后壁,V1+,V2+,V3+,V4+,V5+,V6+,V7+,V8+,+,+,+,avR,avL+,avF+,49,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,急性前间壁心肌梗死,50,急性下壁心肌梗死,II,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,III,51,急性广泛前壁心肌梗死,II,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,III,52,心律失常cardiacarrhythmia,53,病因,各种器质性心脏病植物神经机能失调其他：,54,发病机制,冲动形成异常冲动传导异常,55,按心律失常的发病机制分类,冲动形成异常冲动传导异常,窦性心律失常,异位心律,主动性异位心律,被动性异位心律,窦速窦缓窦不齐窦停,期前收缩（房性、结性、室性）阵发性心动过速（房性、结性、室性）心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动,逸搏（房性、结性、室性）逸搏心律（房性、结性、室性）,生理性,病理性,房室间传导途径异常,窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,56,诊断,一、症状二、体征三、特殊检查,、心电图、心室晚电位、心脏电生理,常规心电图动态心电图心电图负荷试验,57,治疗,一、病因治疗二、药物治疗三、电学治疗四、手术治疗,58,药物分类,第类：膜抑制剂第类：肾上腺素能受体阻滞剂：美托洛尔第类：动作电位延长剂：胺碘酮第类：钙拮抗剂：维拉帕米,A类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺。B类：利多卡因，慢心律。C类：心律平,59,电学治疗,、快速性心律失常的电学治疗复律与除颤心导管射频消融治疗室上速、预激、房颤、室速、缓慢性心律失常的电学治疗临时性心脏起搏永久性心脏起搏,60,窦性心律失常,61,窦性心动过速sinustachycardia,62,心电图特点,P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.120.20s。P波频率100bpm,63,64,II,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,III,65,临床意义,一、生理性：运动；情绪紧张；吸烟；饮酒；喝咖啡；饮浓茶。二、病理性：发热；贫血；甲亢；心肌缺血、心衰；休克；容量不足。三、药物：肾上腺素、阿托品,查原因最重要！,66,治疗,一、去除病因二、对症治疗：受体阻滞剂：普萘洛尔、美多洛尔不能用受体阻滞剂者可用维拉帕米、地尔硫卓,67,窦性心动过缓sinusbradycardia,68,心电图特点,P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.120.20s。P波频率60bpm。,69,70,临床意义,一、生理性：运动员；重体力劳动者；老年人；睡眠。二、病理性：颅内疾患；甲减；阻塞性黄疸；窦房结病变；急性下壁心肌梗死。三、药物：拟副交感药物、受体阻滞剂、洋地黄药物。四、电解质紊乱：高钾心率可慢至30次/分左右,71,治疗,一、去除病因二、对症治疗药物副作用阿托品、舒喘灵、麻黄素及异丙肾上腺素。三、起搏治疗,72,窦性停搏sinuspause,73,心电图特点,P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.120.20s。P-P间期显著延长，与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其后可出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。,74,75,临床意义,一、迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏者；二、病理性：病窦、急性心梗、脑血管意外三、药物：洋地黄、胺碘酮、奎尼丁四、电解质紊乱：高钾,76,治疗,同病窦治疗,77,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,78,病因,特发性硬化退行性变、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤，高血压等。部分为家族性或原因不明。病理改变主要为窦房结和心房纤维增生，可伴有窦房结动脉的结内部分闭塞，偶可累及房室交界处和分支。,79,辅助检查,一、心电图二、动态心电图三、阿托品试验四、固有心率的测定五、窦房结恢复时间及窦房传导时间的测定,80,一、心电图特点,严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次。窦性停搏和（或）窦房阻滞。心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速，心房颤动或扑动。慢性心房颤动在电复律后不能转为窦性心律。持久的缓慢的房室交界区性逸搏节律，部分患者可合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。,81,82,二、动态心电图,可见上述心律失常,83,三、阿托品试验,方法：阿托品2mg以生理盐水2ml稀释后静注。在开始前、后1、3、5、7、10、15min描记心电图。结果判定：心率90bpm为阳性，提示窦房结功能低下。,84,四、固有心率的测定,是指窦房结在没有自主神经作用下的自身频率。应用心得安和阿托品,85,治疗,一、病因治疗二、药物治疗可试用阿托品，氨茶碱，麻黄素或异丙肾上腺素以提高心率。避免使用减慢心率的药物如受体阻滞剂及钙拮抗剂等。三、安装按需型人工心脏起搏器,86,房性心律失常,87,房性期前收缩atrialprematurebeats,88,提前出现的房性异位P波，其形态与窦性P波不同。P-R间期0.12s.P波后的QRS波群有三种可能：QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴ST段及T波相应改变,称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者QRS波群前可见P波，PR间期0.12秒，V1QRS波群多为rsR。提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。多为不完全代偿间歇。,心电图特点,89,90,病因,一、生理性：二、病理性：各种器质性心脏病,91,治疗,一、首选药物：镇静剂受体阻滞剂地高辛二、次选药物普罗帕酮维拉帕米,92,心房颤动atrialfibrillation,93,病因,一、生理性：多为阵发性，酒精中毒、情绪激动或运动后二、病理性：持续性，风心病、冠心病、高心病、甲亢心、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、肺心病，低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征。,94,临床表现,一、症状二、体征心律绝对不齐；心音强弱不等；脉搏短绌。,95,心电图特点,P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350600次。R-R间期绝对不等。QRS波群形态通常正常，R-R间期过短可出现差传，QRS波增宽变形。,96,97,例,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,98,诊断,症状、体征及常规心电图,99,治疗,一、控制心室率洋地黄、受体阻滞剂、维拉帕米二、转复心律同步直流电复律药物复律奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮三、预防复发和血栓栓塞预后与复律者无显著差异,100,阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia,101,病因,多无器质性心脏病房室结内存在双径路，即快径路和慢径路，出现房室结折返性心动过速。,102,心电图特点,连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160250次，节律规则。P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。,103,104,治疗,一、发作时治疗、首选治疗机械刺激迷走神经急诊维拉帕米ATP普罗帕酮洋地黄食道超速起搏或程控刺激,105,治疗,、次选治疗普鲁卡因胺胺碘酮电学治疗直流电复律抗心动过速起搏器射频消融术二、预防发作地高辛；维拉帕米；普萘洛尔；普罗帕酮,106,预激综合征preexcitationsyndrome,107,心电图特点,P-R间期缩短，0.12s；QRS波群起始粗钝，预激波或波；QRS波时限0.12s；继发ST-T改变，T波与QRS主波方向相反。A型、B型,108,109,预激的3种旁道,1、房室旁道（Kent束），连接心房心室之间，大多位于左右两侧房室沟或间隔旁。2、房结旁道（James通道），为心房与房室结下部或房室束的通道。3、结室、束室连接（Mahaim纤维），为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。,110,治疗,一、药物治疗室上速：ATP、维拉帕米、普萘洛尔预激伴房颤：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮禁用洋地黄制剂二、电学治疗同步直流电复律射频消蚀术,111,室性心律失常,112,室性期前收缩prematureventricularbeats,113,病因,一、生理性二、病理性心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术三、药物洋地黄、抗抑郁药中毒四、电解质紊乱低钾、低镁,114,心电图特点,提早出现的宽大、畸形的QRS波群，时间大多0.12秒；QRS波群前无相关的P波,T波与QRS波群主波方面相反，ST段随T波方向移位；多为完全性代偿间歇。配对间期不恒定，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系，且常出现室性融合波。室早可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。,115,116,治疗,一、功能性室早二、器质性室早急性心肌缺血早用受体阻滞剂慢性心脏病变胺碘酮、受体阻滞剂,117,室性心动过速ventriculartachycardia,118,病因,一、生理性二、病理性三、药物四、电解质紊乱,119,心电图特点,连续3次以上快速的室性早搏。QRS波群畸形，时间0.12秒，频率规则或略不规则。类型不同，速率不一，通常为100250bpm，心律齐或轻度不齐。窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS波群后有P波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。,120,121,III,III,122,III导联心电图,123,治疗,一、急性发作的治疗首选治疗利多卡因普罗帕酮苯妥英钠及钾盐尖端扭转型室速用镁盐同步直流电复律,124,治疗,次选治疗美西律胺碘酮普鲁卡因胺埋藏式自动复律除颤器（AICD）,125,预防,防治病因药物预防外科手术或射频消融术,126,心室扑动与心室颤动ventricularflutterandventricularfibrillation,127,128,心脏传导阻滞,129,房室传导阻滞atrioventricularblock,130,心电图特点,一、第一度房室传导阻滞PR间期0.20秒，每个P波后，均有QRS波群。二、第二度房室传导阻滞部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型，型又称莫氏型，型较型为常见。,131,132,心电图特点,（一）第二度型传导阻滞文氏现象P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，RR间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短。,133,134,心电图特点,（二）第二度型房室传导阻滞莫氏型PR间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。第一度和第二度型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其QRS波群不增宽；第二度型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。,135,136,心电图特点,（三）完全性房室传导阻滞P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟4060次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟3050次之间。,137,138,139,室内传导阻滞,一、右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞,140,例1,141,例1,提示：房颤心律，完全性左束支传导阻滞。,142,例2,I,II,III,avR,avL,avF,143,例2,提示：窦性心律，室性早搏。,144,例3,II,II,145,例3,提示：窦性心律+室性心律，并行心律性室性心动过速。,146,例4,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,147,例4,提示：房颤心律，急性广泛前壁心肌梗死。,148,例5,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,149,例5,提示：阵发性室上性心动过速。,150,例6,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,151,例6,提示：阵发性室上性心动过速。,152,例7,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,153,例7,提示：快速房颤，ST-T改变。,154,例8,III导联心电图,155,例8,提示：尖端扭转性室性心动过速。,156,例9,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,157,例9,提示：窦性+室性逸搏心律，高度房室传导阻滞。,158,例10,II,V1,avR,159,例10,提示：室性逸搏心律，III度房室传导阻滞。,160,例11,II,I,avR,161,例11,提示：起搏心律。,162,例12,II,III,I,V1,V2,V3,V4,V5,V6,avR,avL,avF,163,例12,提示：窦性心律，ST-T改变（多导联ST段弓背向下抬高，心包积液可能）。,164,例13,II,III,I,V1,V