8D工具和根因分析.pptx

1,目录,2,第一部分：8D工具,3,8D定义,8D:8DisciplinesofProblemSolving解决问题的8个步骤，也称TOPS(TeamOrientedProblemSolving)即团队导向问题解决方法。由8个步骤和一个准备步骤组成8D是解决问题的一种工具，通常是客户所抱怨的问题要求公司分析，并提出永久解决及改善的方法比改善行动报告(CorrectiveActionReport)更为严谨。,4,2019/12/16,4,D0：8D准备了解问题,D1：成立小组,D2：问题描述,D3：实施和验证临时措施,确定识别可能的原因,选择最有可能的原因,可能最有的原因是根本原因吗？,识别可能的解决方法,D5：确定纠正措施,D6：实施永久性的纠正措施,D7：预防再发生,D8：小组庆祝,D4：确认和验证根本原因,8D流程图,5,2019/12/16,5,D0：8D准备了解问题,当接到问题反馈后，供方应该确认该问题确实是供方零件的问题。并评估8D过程的需要性。首先应该确定和验证问题，在顾客的要求下，供方能帮助确认问题：1、提供了不合格的零件。2、提供不合格品可能的分析，如尺寸结果。3、将问题定量化，如XX零件检验时，发现XX尺寸（性能）不合格。当确认问题时，供方以一种积极的不相互责难的途径与顾客工厂沟通是非常重要的。,6,D0：8D准备了解问题,清楚了解问题，掌握事实，便于后面工作的开展。了解顾客要求：一般地，顾客会要求应在一定期限内完成8D过程。在福特，该期限是30天。对于某些问题，30天可能不够。当存在要求超过30天的状况时，供方应向福特提供最新书面文件指出：1、为什么根本原因没有被确定和验证？2、供方将如何计划继续该过程？3、供方打算完成该过程的时间计划？,7,2019/12/16,7,D0：8D准备验证问题的存在,如果问题来源于内部，可通过以下质量工具的应用找出问题点：1、趋势图；2、排列图；3、内部抱怨。,8,范例：,某A公司，2002年6月1日收到顾客长安公司通知：因为零件没有镀银造成产品缺陷，整批拒收。A公司得知此事件后，马上派人前往顾客处，调查了解事件情况。情况如下：,下面，将通过例子说明8D过程：,9,D1：成立小组,邀请具备产品及过程知识,能支配时间,且拥有职权及技术知识的人士,组成一个小组，解决提出的问题及采取纠正措施。小组应指定一位组长。适当时，小组可包括分供方和顾客成员。小组头脑风暴活动应留下记录。常见性错误：1、所选择的完成8D过程的小组成员没有技术知识。2、只有一两个人实施该过程。,10,D1：成立小组范例,公司成立了一个小组来解决问题。小组成员名单如下：,11,D2：问题描述,对问题进行调查，将所遭遇之外界/内部客户之问题,以量化的方式,确认该问题Who,What,When,Where,Why,How,Howmany(即所谓5W,2H)。Who:识别出哪个顾客/内部部门在抱怨；What:充分、准确地确认问题；When:问题的起/始时间；Where:问题发生的地点Why:识别已知的原因；How:问题是在何种条件或场合下发生的；Howmany:量化问题（问题的数量）。,12,2019/12/16,12,D2：问题描述,为检查问题是否描述清楚，可参考以下问题提问，如果答案都是“YES”，则问题才算描述清楚。1、问题是否用顾客的术语描述?2、问题的开始/结束日期列出了吗?3、缺陷率（问题的多少）列出了吗?4、问题的频率列出了吗?5、实际检测报告列出了吗?6、要求（规范）列出了吗?常见性错误：1、针对问题的现象而不是针对真正问题工作；2、对问题的根本原因过早假设；3、修订顾客对问题的描述作为自己的描述。,13,2019/12/16,13,D2：问题描述范例,A公司在接到顾客抱怨后，马上组成小组展开调查，确认问题如下：在对样品进行检验后，结论与顾客一致，情况如下：1、确认样品所有样品经过小组成员之确认。总共交货7批，有4批产品完全没有电镀，有3批（共39片）只电镀上了部分。并追查出该批产品为5月26日晚上生产的。所以我们认定缺陷产品是由于当零件通过电镀槽时没有电镀上。2、我们检查了工作记录验证了5月26日的工作记录。发现了下列问题点：1)在5月26日0点，电镀线镀银电路之电路接触器断开停止，在问题解决后，生产线继续运行。2)在断开的电路接触器被发现前，电镀槽因为没有通电所以零件没有电镀上。3检查生产日报在5月26日0点，A公司生产了7F（61128片），但没有任何没有电镀产品的记录。,14,D3：实施并验证临时措施,确定并执行应先采取的临时对策,控制外部界/内部客户问题事态的扩大,直到执行永久对策,并验证所采取临时对策的效果。为保证临时措施的效果，在确定临时措施后，应考虑以下方面的问题：1、所有可疑地点（供方现场/仓库、分供方现场、顾客现场、下一个顾客现场、其他）的库存是否清查？2、遏制的有效率是多少？是否满意?3、遏制措施的日期列出了吗?4、筛选结果列出已筛选数，发现数和缺陷数了吗?5、筛选的方法提到了吗？6、筛选的方法是否满意?7、遏制措施是否单独包括审核？8、短期纠正措施列出了吗？,15,2019/12/16,15,运用目前已经了解的信息和有关问题的描述，采取遏止措施,在每一个过程点阻止缺陷，并将其退回原处；,确认临时措施采取后的效果,选择事先验证执行,确认缺陷产品不在存在，以及用户的不满意不再存在,措施执行后的验证,D3：实施并验证临时措施,16,2019/12/16,16,D3：实施并验证临时措施范例,1、所有库存之H00651A50产品在收到顾客8D要求时，于6月1日对库房所有的产品进行了检查，结果如下：,2、6月1日立即进行了换货，重新发送一批经检验合格的产品给客户；3、在途品20000PCS拉回公司全检4、我们对操作者进行培训和教育，以让其知道最重要的事情：遵守工作程序和指导书以保持顾客产品质量。使其意识到他们在产品质量保证中的重要职责。我们强调，任何由于不小心引起的错误是不允许的并且不能重复发生，因为那样将会给顾客带来不必要的损失。因此我们把给顾客造成损失的错误展示以教育员工。,17,2019/12/16,17,D4：确认并验证问题的根本原因,找出导致问题发生的所有可能的原因.再分别针对每一可能原因予以测试,找出并验证直正的根本原因.然后找出消除该根本原因的各项改正措施。为找出根本原因，可运用“因果分析图”、DOE试验设计、FMEA分析、稳键设计等方法。常见性错误声明的根本原因不是真正的根本原因，如操作者错误、准备不充分等问题，或者是问题的失效模式或结果被作为根本原因给出。,18,2019/12/16,18,D4：确认并验证问题的根本原因,什么是根本原因？（ROOTCAUSE）1、解决了根本原因，那么不良或失效模式就可以不发生；2、有些失效模式可能有多个的根本原因，那么，解决了一个根本原因，至少可以减少失效模式发生的概率；找出根本原因使用的方法：WHY？WHY？WHY？.,19,D4：确认并验证问题的根本原因,EXAMPLE：如何找到根本原因？有一辆汽车不能行走。为什么不能行走？-因为发动机故障。为什么发动机会出故障？-因为火花塞不能点火。为什么火花塞不能点火？-因为火花塞沾了水。为什么火花塞沾了水？-因为发动机盖的密封圈不良，造成漏水。所以如果只是把火花塞换了，汽车是可以行走的，但不用多久，火花塞又会被打湿，不能点火，导致汽车不能行走。所以只有解决问题的根本原因（密封圈），才能真正的解决问题。,20,D4：确认并验证问题的根本原因范例,A公司通过失效树（FTA）的方法验证根本原因,21,2019/12/16,21,D4：确认并验证问题的根本原因范例,2.第一个根本原因是电线和电路接触器之间的连接点松动。3、第二2.1电镀的原理如下1)喷银器和后板紧紧压住L/F以使银能被镀在正确的位置。2)电路接触器被关闭，开始工作。3)银液被从银槽泵到喷银器。4)整流器打开，银镀到L/F上。2.2.由于电镀的电路因为连接点松动而断开，导致镀银没有实施。2.3.镀银的整流器由电压控制，当电压低于规定参数时，生产线会自动停止，操作者检查了生产线但没有发现停止的原因，他重新启动了生产线，生产线又重新启动因为那时电压是正常的。一段时间后，生产线又因为不正常的电压停止，在没有发现问题的情况下，生产线又重新启动，这种情况反复4次直到连接点的问题被发现,这就是39片缺陷的原因。个根本原因是没有安装当缺陷发生时能自动停止生产线的防错系统。4、第三个根本原因是A公司的检查系统需要改进。晚班没有主管对质量问题负责。,22,找出根本原因的方法5WHY,23,1、5WHY分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1由来,5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,24,问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2问题的冰山性,25,1.35WHY分析法的要点,26,了解情况抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（POC）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY根本原因调查分析,原因调查,为什么？1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？2,原因,为什么？3,原因,为什么？4,为什么？5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,1.45WHY漏斗,27,5WHY分析法的运用,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？,1.55WHY分析法的运用,28,找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强,1.65WHY分析法的优点,29,2使用“5WHY”注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1对问题的描述事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊,30,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况。,2.2三个现场要素,31,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.3找出每个原因的根源,32,原则：找到根本原因,五个为什么问五次为什么,5,2.4不仅仅是5次,33,要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.55WHY总的指导方针,34,3“5WHY”案例说明,千万别忽视第一步,问题：“今天上班迟到了10分钟”,3.1案例1：迟到,35,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你？,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1案例1：迟到,36,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,3.1案例1：迟到,37,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧,破损严重，政府非常担心，派专家调查原因。,3.2案例2：杰弗逊纪念馆,38,39,40,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.使用没有腐蚀性的清洁剂2.捕杀燕子3.杀死蜘蛛4.杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。,3.2案例2：杰弗逊纪念馆,41,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤,3.3案例,42,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3案例,43,好的分析,Why,螺栓松了,螺栓的直徑變更M8-M12,不好的分析,3.4“5Why”原因追究例子-1,44,设备构造改变,不好的例子,好的例子,3.5“5Why”原因追究例子-2,45,45,3.6“5Why”原因追究例子-4,46,找出根本原因的方法鱼骨图,47,鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,48,2019/12/16,48,绘制特性要因图的步骤：步骤1：召集与所分析品质问题相关的、有经验的人员，人数最好4-10人。步骤2：挂一张大白纸，准备23支色笔。在纸上画一个横向长箭头为主干，箭头指向右方并写上品质问题名称，再将影响品质的主要因素（如人、机、料、法、环）用斜箭头分别列在主干的两侧。步骤3：由集合的人员就影响问题的主要因素发言，中途不可批评或质问(脑力激荡法)，发言内容用短箭头记入图上各要因箭头的两侧。步骤4：时间大约1个小时，搜集20-30个原因则可结束。步骤5：就所搜集的要因，何者影响最大，再由大家轮流发言，经大家磋商后，认为影响较大的予圈上红色圈（或画上方框）。步骤6：与步骤5一样，针对已圈上一个红圈的，若认为最重要的可以再圈上两圈、三圈。步骤7：记下制图部门和人员、制图日期、参加人员以及其他备查事项。因果图提供的是抓取主要原因的工具，所以参加的人员应包括对此项工作具有经验者，才易奏效。在讨论之前，小组应到现场进行实地调查。,49,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,50,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,鱼骨图：案例1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,51,2019/12/16,51,鱼骨图：案例2,52,2019/12/16,52,D5：制定纠正措施,1、确定针对每一项根本原因的纠正措施，并确定每一项措施的责任人和时间期限；2、验证纠正措施的正确性：运用生产前试验方案,用计量方式验证何项纠正措施可以解决客户之问题,而不致引发不良之副作用.必要时,应进行一项风除评估,以确认是否需采补救措施。,53,2019/12/16,53,验证根本原因,完成所需要以及所提供的糾正措施,脑力激荡其他可选择的纠正措施,选择最佳方案,考虑选择方案所涉及的风险（FMEA）,前后对照验证纠正措施,消除根本原因,54,2019/12/16,54,D5：制定纠正措施范例,A公司采取的纠正措施：1、为防止连接点再松动，将与电路连接器相连的电线由4mm2改为6mm.2，由刘炎在6月10日前完成。2电镀线将改进如下：开发一个防错的转子，当生产线停止后，如果产品没有被镀上银，转子不会自动转动，直至缺陷产品被取出。由设备课在6月15日完成。3、改进检查系统：1）指定晚班负责质量问题的主管。2）如果有停线问题，应该马上通知QC以确认缺陷。3）每个人根据要求检查他自己的工作。,55,D6:永久改善行动的对策实施与效果确认,1、请勿以此步确认D3的有效性2、具体实施方案完成后,即须按決定的方案去实施每项改善案,并尽量以分工合作的方式在限制的期限內完成.3、在每一项的对策展开中,还是要依P-D-C-A的旋转,须收集数据随时掌握实施动态,确认每一对策的效果,假如效果不佳时,亦可修定对策,再重新执行.4、将之标准化,并纳入FMEA。,56,效果确认需比较改善前后,方法有:1.推移图2.柏拉图3.管制图4.雷达图以统计方法验证效果的显著与不显著,57,2019/12/16,57,D6：实施并验证纠正措施范例,A公司实施完纠正措施后，对纠正措施进行了验证：1.换完电线后，至今尚没有发现连接点松动的迹象。2.断开电流接触器的电路进行试验，一旦电压不正常，转子将自动停止工作，直至没电镀的产品从线上取下。3、已经指定了晚班负责质量问题的主管；以上工作，小组共同进行了验证，并提请顾客事先的批准。,58,2019/12/16,58,D7：采取预防措施,预防措施的目的是防止问题再度发生，即将纠正措施制度化、标准化。着手进行管理制度、程序文件、DFMEA、PFMEA、控制计划、操作规程,作业指导书等项目的修改,以防同一问题及类似问题的再度发生。,59,2019/12/16,59,D7：采取预防措施范例,1、电镀工作指导书被修改增加了如下内容：1）当生产线不正常停止时，操作者不仅要挑选出缺陷产品，而且要在工作记录记下数量及当班QC的名字。2）在电镀线在每天早上启动前，电流接触器的连接点和电线必须检查。以上工作，由杨星在6月25日完成。2、开发一个包括每天需检查事项的检查清单，例如生产线停止，不管缺陷产品是否被挑选，制造部和QA需进行审核。依次类推，如果有类似问题，该小组负责纠正并采取适当的预防措施。,A公司采取的预防措施如下：,60,表彰的理解,D8：“表彰小组和个人的贡献”,表彰让每个人都知道8D过程已经结束向参与者展示他们的努力是有价值的，建立自信心鼓励未来的参与，强化团队行为趋势，一如既往的运用和支持8D。,61,感受到表彰是真诚的需要投入时间，不一定是资金采取不同的表彰方式,表彰的特点及方式,62,第二部分：8D改善案例,63,D0.问题的提出,13年11月4日XX客户投诉，在其包装车间对“ALT-5检测器”进行包装时,使用公司的MHT机用膜时一拉就断裂,并发现使用的机用膜端口破裂。造成ALT-5检测器包装工作进度延误，要求派人处理。,64,D1.成立小组,按问题涉及范围确定小组成员：责属单位：生管课、销售课、库管课、品保课责属人员：贾、庄、赵、许,65,D2.问题描述,何时：2013年11月4日；何人：浙江吉利；何地：浙江吉利包装车间；何事：包装ALT-5检测器时，使用20MHT机用膜一拉就断；如何：在IPEX预拉型缠绕机上使用，转速为30M/MIN，预拉后倍数为3。为什么：机用膜卷端口破损；多少：20卷中目前发现6卷有问题。,66,D3.执行和确认临时措施,品保课立即派员到浙江吉利检查全部0MHT机用膜，并挑出有问题的膜。(许完成日期08/11/05)对挑选出的破损20MHT机用膜运回公司，按数补给浙江精密机械厂。并确认补货后的情况。(许完成日期08/11/05)对现有生产、贮存、出货的20MHT机用膜进行全数检验。(许完成日期08/11/05),67,D4.识别并验证根本原因,4.1识别可能原因（因果图）,4.2选择最有可能的原因（矩阵图）,4.3确定根本原因,68,4.1因果分析,69,4.2确定选择最有可能的原因,不良情况统计表,70,4.2确定选择最有可能的原因,0,5,10,15,20,0,100,50,25,75,A