心脏骤停的抢救

.心脏骤停的抢救心脏骤停是临床上最为危急的情况，各种器质性心脏病(冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死、急性心肌炎等)、严重的电解质及酸碱平衡失调，特别是高血钾、药物中毒(如洋地黄、奎尼丁等)或过敏、触电、溺水以及麻醉或手术中意外等均可引起心脏骤停。若不及时抢救，必将导致全身各组织，特别是脑组织的缺血、缺氧而危及生命，故抢救必须当机立断，分秒必争。1心脏骤停要求必须做到如下几点1.1诊断要求确切及时最佳诊断时间15 s30 s，从而不失时机地为患者赢得宝贵的抢救时间。患者突然出现神志丧失或抽搐、大动脉博动消失、心音消失，即可作出心脏骤停的明确诊断,其次可出现呼吸停止或喘息、瞳孔固定且散大、手术时伤口不出血、口唇发绀等体征，但并不作为心脏骤停的必备依据。1.2心电图显示是确诊心脏骤停的最可靠依据之一，必须立即实施心脏停顿：心室肌完全处于静止状态，心电图呈一直线。心脏颤动：心室呈快速、不规则、不协调的蠕动状颤动，心电图上正常的QRS波群消失，而代之以不规则、大小形态不一的心室颤动波，频率为150次/min500次/min。无论心脏停顿或是心室颤动，其结果心脏丧失有效的收缩功能，故都应果断正确地进行心脏复苏抢救。1.3迅速建立抢救小组一旦确诊心脏骤停后，在施行胸外心脏按摩之余，迅速组成现场抢救小组(数秒内)。一般由7人组成：第1位，负责整个抢救复苏的指挥工作；第2位，负责施行胸外及胸内心脏按压及电击除颤等重要救治措施；第3位，保持患者呼吸道通畅，实施人工呼吸，给予氧气吸入；第4位，立即安装心电图机作心电监护；第5位，作专人护理，密切观察患者T、P、R、BP，保持静脉输液的通畅，供给急需物品；第6位，负责联络、召集、调动急救人员参加抢救及配备有关急救设备等外勤工作；第7位，详细记录抢救过程及病情变化。所有参加人员必须配合默契，听从指挥，做到忙而不乱，有条不紊地进行抢救工作，即使现场仅1人存在，也应立即实施复苏抢救，同时派人通知医生，切不可抛开危险中的患者寻找上级医生或建立复苏抢救小组后进行抢救，以致耽误抢救时间。对实施抢救护士的要求：必须切实掌握本病的诊断技术；必须熟悉抢救的各种步骤、有关药物的应用及机制；必须有分析心电图的能力。只有具备了这3个必须，才能担当起第一救护者及初期复苏抢救工作的重任。2心脏骤停的紧急抢救2.1第一阶段心脏复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，争取心脏恢复搏动。2.1.1胸外心脏按摩(心脏挤压)即有节律地对心脏进行挤压，用人工方法代替心脏的自然收缩，从而达到维持循环的目的。心前区拳击术：一旦确诊心脏骤停，立即使患者仰卧于硬板床上(若无硬板，则置患者于地面上)叩击心前区1次2次迫使心脏复跳，也可抬高下肢约5 s15 s，以利有足够的回心血量;胸外心脏按摩：心脏拳击无效，即行胸外心脏按摩，用左手掌根置于患者胸骨下半部上，右手掌根置于左手的手背上，按压使胸骨下陷3 cm4 cm为宜。按摩须有节奏、平稳、一压一放，放松后应在胸骨上不留任何压力，但手不要离开患者胸部，让患者的胸部有机会自行抬起，以往惯用的急撞按压已被否定和淘汰，因这种做法有较严重的损伤性，按压部位不当或用力过猛易引起胸骨骨折、气胸、血胸、肾裂伤、大动脉撕裂等严重并发症，故需特别注意。按压有效指征：大动脉搏动恢复，收缩压维持在60 mmHg以上;口唇及肤色转为红润;散大的瞳孔开始缩小;有呼吸改善或出现自主呼吸;脑功能有不同程度的逆转现象，患者躁动不安、肌张力逐渐上升。2.1.2人工呼吸口对口人工呼吸为简便、行之有效的呼吸法，置患者头部于后仰位，保持呼吸道通畅，然后捏住患者鼻孔，深吸一口气后，对准患者口腔吹气，见到胸廓扩张，且听到肺泡呼吸音为有效，以16次/min20次/min为宜，且保持吹气时间：呼气时间为11或23。在条件许可时最好在短期内行气管插管，采用呼吸器等进行人工呼吸以确保呼吸道通畅及提高人工通气的效果。人工循环与人工呼吸必须同时进行，2人同时抢救时，一人按压心脏4次5次，另一人则进行人工呼吸1次，若现场仅1人，则按102152之比进行。2.1.3心脏复苏时的用药目前临床上最常用的给药途径为静脉内给药和心腔内注射，即在心前区胸骨左缘第四、第五肋间旁开1 cm2 cm处，垂直刺入4 cm5 cm，抽见回血后方可注射，否则如果不在心室，误注入心肌内，可因药物的刺激引起心室颤动，甚至引起心肌坏死。心内注射一般注入右心室，该处心室壁较薄，血管较少，穿刺时不易损伤血管，但针头达心室后，切不可左右摆动，防止损伤心脏组织。近年来，根据反复地临床实践及动物实验结果，一种新的复苏给药途径被推广和应用：气管内给药。实验提示三种给药途径给药后，自主心搏恢复时间相差无几：心内给药139 s、气管内给药132 s、静脉内给药127 s。实验还提示气管内给药简便、作用快速而有效、副作用小，不必像心内注射那样暂停心脏按压，从而大大节约了抢救时间，同时也避免注射不慎引起的心律失常，但必须在气管插管的前提下施行。将肾上腺素、利多卡因等药用生理盐水或灭菌注射用水稀释至10 ml注入气管插管内，暂时将患者置头高位，在心脏按压的条件下，肺循环的进行使药液迅速进入细支气管及肺泡内吸收，故气管内给药有效可行，已被列为心脏复苏给药的重要途径。常用药物首选肾上腺素，该药适用于一切心脏骤停的患者，应用后可为缺氧的心肌提供较多的血液灌注量，增强心输出量，副作用甚少，优越于复苏药。电击除颤治疗无效或室颤波较纤细时，可注射肾上腺素1 mg，配合心脏按压，使室颤波变粗后，再行电击去颤，既能为心室除颤创造条件，同时又能收到满意之功效;配合应用异丙基肾上腺素能增强心肌收缩力，加速房室传导，使外周血管扩张，但易引起异位节律使室颤反复发生，故应重视，不应轻易使用。碳酸氢钠是纠正酸中毒的首选药，但必须有准确的剂量;阿托品适用于迷走神经反射刺激引起的心跳停止，锑剂中毒引起的阿斯综合征;呼吸兴奋剂、升压药等也可以根据情况选择应用。2.1.4心室颤动的除颤治疗原理用除颤器以较高电压和短暂的适量电流通过心脏，使所有心肌纤维全部除极，然后由窦房结控制心搏(窦房结无病变者)，恢复正常心律。直流电首次充电为200瓦s，无效者可增至300瓦s或400瓦s，首次最大的电功率以350瓦s400瓦s为度。无需麻醉，用非同步电击除颤故此法是目前消除心室颤动、恢复心博较为可靠和行之有效的一种方法，若一时无电击除颤条件，可迅速用药物去颤：以利多卡因和普鲁卡因酰胺为常用，可降低心肌应激性，并减慢房室传导的速度。一次电击除颤无效可配合应用肾上腺素后重复电击除颤。多次除颤失败，应检查有无呼吸道阻塞、心脏按摩的效果、酸中毒、内出血、体内缺钾等原因，故此，在除颤的同时也要有人工呼吸和人工循环的密切配合。2.2第二阶段复苏后的观察及护理心脏骤停后，周身缺氧可造成的脑、心、肾等重要脏器损害及代谢产物未能及时消除，患者即使能恢复窦性心律，也面临心律失常、脑缺氧、肾功能衰竭、感染等威胁，故必须加强观察并采取相应的措施。2.2.1观察生命体征注意T、P、R、BP瞳孔等生命体征的变化，为减少脑组织损伤，迅速供给高流量的氧气，必要时高压氧舱治疗(脑循环停止10 s，即可发生缺氧甚至昏迷)，以维持脑代谢，保持有效的脑活力。神志尚未恢复时，头置冰袋、冰帽以减少脑组织的耗氧量。2.2.2脑水肿治疗静脉输注25%甘露醇(0.5 g/kg1.5 g/kg)15 min20 min内滴完，必要时加压输入，此药连续供给不易出现脑水肿加重的反跳现象，但心力衰竭者禁用;脑水肿伴有血浆蛋白低者可补充25%的白蛋白及输注血浆;肾上腺皮质激素也能减少毛细血管的通透性，减轻脑水肿;发现患者有癫痫样发作时，一般选用安定10 mg静脉注射，氯丙嗪25 mg50 mg肌肉注射，也可应用巴比妥类药物。2.2.3必要时继续心电图监护，及时处理心律失常，以防再次心跳骤停发作对于快速心律失常，用电除颤能收到满意的效果，而缓慢的心律失常，如心肌梗死后房室传导阻滞、窦性心动过缓和窦性停搏，除给异丙基肾上腺素治疗外，可考虑采用静脉安置心内膜电极进行临时起搏治疗，此法主要是用一定的脉冲电流刺激心肌使心房或心室按一定的频率有效地收缩。2.2.4保持二路的静脉的畅通及滴速、输液量的调节，及时供必须物品一路静脉专供输入血管活性药物，使复苏后的血压维持在一定水平；另一路供给碱性药、脱水剂、血制品、呼吸兴奋剂、抗生素及促进脑细胞的代谢(乙酰谷胺酰胺、辅酶A、细胞色素C)等药。2.2.5严格无菌操作每小时观察记录尿量，可在严格无菌情况下插入无菌导尿管做闭式引流，若每小时尿量低于20 ml，有急性肾功能衰竭发生的可能，并对急性肾功能衰竭者作出及时处理。2.2.6提高机体抵抗力昏迷者可给予鼻饲疗法，供给足够的热卡，以提高机体抵抗力。2.2.7协助做好各种化验血pH、CO2CP、电解质、肝肾功能等化验，听取结