压疮护理新进展课件.ppt

压疮护理新进展,主要内容,压疮的定义压疮的分期与治疗压疮的评估与记录预防压疮护理的误区,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%-25%.一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮的定义与分期,压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.分期（六期）可疑深部组织损伤I期II期III期IV期不明确分期,可疑的深部组织损伤,由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。治疗：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压,期(Stage),在骨突隆处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整，局部有红肿热痛及麻木感。治疗：加强防护措施，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养的摄入，水胶体或泡沫敷料外敷，做好交接班。,期(Stage),局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放、破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。治疗：保护皮肤，避免感染，在期护理措施的基础上，有水泡时，未破的水泡要减少摩擦，防止破裂感染，大水泡（直径5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，水胶体或泡沫敷料覆盖。,期(Stage),全层伤口失去全层皮肤组织，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可有结痂，皮下隧道。治疗：保持局部清洁干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创。,期(Stage),全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。治疗：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶加泡沫敷料或水胶体敷料,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）治疗同可疑深部组织损伤,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,目前公认应早期24-48h进行评估频率1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天普通病房1次/周,压疮的常见部位,坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水泡（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的局部评估,1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？,伤口的大小,长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm),头,脚,宽,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,发生压疮的危险人群,老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、营养、疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,2019/12/13,29,可编辑,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表,压疮高危因素评估表,Norton(诺顿)压疮危险因素评估表,WaterlowScale评分表（1988年）,七勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。缓解压力应用各种减压方法及设备。,护理现状,国内卫生部等级医院评审、质量年检查，将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。,转变观念,认识压疮、走出误区,转变观念,不良事件差错能否上报？护理质量：压疮发生率？客观看待难免性压疮有效沟通在压疮管理中的作用积极预防是关键,走出误区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。,误区一,烤灯治疗即干性愈合疗法。可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。,误区二,橡胶气圈的使用避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.,误区三,消毒剂消毒伤口研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。如紫药水、红药水等。生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。,误区四,局部按摩预防压疮传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。实验证明：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,误区五,保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,误区六,翻身及卧位角度侧卧位成30角现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2抬高床头不超过30，用膝枕、挡脚枕，把剪切力减至最低。,误区七,1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者,