输卵管近端阻塞病理与手术治疗PPT课件.ppt

2019/12/12,近端输卵管阻塞的病理与手术治疗,。,2019/12/12,概况,输卵管疾病是造成女性不孕的一个重要病因：国际妇产科联合会1990年结果显示约占不孕妇女的20%30%;国内为20%32.8%;,2019/12/12,几个概念,输卵管炎症阻塞为主：国外报道50%以上，国内报道达70%;发生率逐年增加：近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症等的增多；单纯位于近端约占10%25%：常涉及近端、中段或伞端，,2019/12/12,解剖与生理特点病因学诊断方法治疗方法,2019/12/12,解剖与生理特点,间质部和峡部的一部分，其中有UTJ；间质部长约12.5cm,直径0.81.4mm，纤毛细胞明显减少；峡部长约23cm，直径12mm，纤毛细胞占上皮细胞总数20%30%。UTJ结构上是子宫三层肌组织与输卵管肌层的转折点。,2019/12/12,功能上：,UTJ具有括约肌的作用：调节精子和受精卵的运送；阻止月经血和和产后蜕膜细胞倒流；峡部（尤其是近端）：精子获能、发生顶体反应和贮存的部位；调控贮存于峡部精子的释放；,2019/12/12,病因,一、感染输卵管内膜炎症堵塞不功能影响孕输卵管周围炎症,2019/12/12,一直以来人们认为导致盆腔感染和输卵管炎症的病原体多为厌氧菌和需氧菌，两者并存或多种厌氧菌混合感染（10%-30%）;淋病双球菌和结核菌感染所致输卵管炎症阻塞近年来有上升的趋势;沙眼衣原体(CT)和支原体感染目前已成为盆腔炎症疾病和生殖器炎症的主要原因,文献报道输卵管不孕CT感染率达74%，UU感染达82%之多.,2019/12/12,感染的途径:,主要经宫颈或子宫内膜伤口侵入，沿生殖道粘膜上行感染输卵管粘膜，它常发生在流产、分娩、宫腔内操作及异物残留后感染。其次为沿阴道上部及宫颈旁腹膜后淋巴系统向输卵管延伸，也见于流产后、产褥期及放置宫内节育器的感染。第三，血道感染。,2019/12/12,我们的结果显示：（2000年，张帝开等，中国实用妇科与产科杂志）,医院近端输卵管闭塞性不孕症的发病率组别总人数输卵管性不孕症近端输卵管闭塞性不孕症（妇科）病例数（发病率%）病例数（发病率）A285227（0.947）7（2.454）B325352（1.598）20（6.148）C3226132（4.092）67（20.769）,2019/12/12,1995年，张帝开等，中华妇产科杂志,临床特征与病理类型的关系（例数）临床例数慢性输卵管子宫结节性管腔纤维输卵管未发现表现炎症内膜异位症输卵管炎闭塞结核明显病变人工流产刮宫史10622000放置IUD4400000异位妊娠1100000盆腔炎史5410000其它13900211合计332432211,2019/12/12,管腔变窄粘膜上皮部分脱落固有层及肌层纤维组织增生LC、NC浸润,2019/12/12,管腔纤维组织填塞粘膜上皮消失各层纤维组织增生散在LC浸润,2019/12/12,输卵管纤维组织增生；LC浸润为主；结核球；干酪样坏死,2019/12/12,二、子宫内膜异位症,常发生于输卵管间质部或峡部，导致输卵管近端阻塞，占14%18%；引起盆腔广泛粘连阻塞影响摄卵影响孕卵运行病理形态学：,2019/12/12,粘膜层、肌层、浆膜层有子宫内膜腺体和间质；纤维组织增生、LC浸润；管腔变窄或闭塞。,2019/12/12,三、结节性输卵管炎,最新理论认为：SIN是输卵管上皮侵入肌层，继发输卵管肌层肥大（类似异位症的过程）；国外报道SIN占近端闭塞的24%27%；典型的表现为输卵管峡部近端2MM受累，呈结节状，峡部肌层肥厚；病理形态学：,2019/12/12,肌层内有多个腺样组织，主腔分辨不清；腺腔衬覆输卵管粘膜腺上皮；周围由粗厚的平滑肌包绕。,2019/12/12,四、输卵管损伤,手术：输卵管电凝绝育术；输卵管粘堵绝育术；子宫肌瘤剔除术,2019/12/12,五、输卵管周围病变,盆腔手术后粘连盆腔肿瘤输卵管推移、牵拉输卵管局部受压,2019/12/12,六、输卵管粘膜息肉,指突入输卵管管腔的小病灶。常发生于输卵管间质部，偶见于峡部；在子宫切除的标本中有11%的发生率。,2019/12/12,七、输卵管先天不足,多为先天发育异常：输卵管阶段性闭锁输卵管峡部缺损,2019/12/12,八、输卵管功能障碍,文献报道HSG检查发现的PTO中,10%20%为功能性而非解剖性阻塞，主要原因是子宫被造影剂（或气体或液体）突然扩张而引起的应激反应，刺激子宫引起反射性收缩、输卵管痉挛。操作中应避免人为因素。,2019/12/12,诊断,输卵管通液试验检查（准确率为84.2%85%）子宫输卵管造影术腹腔镜下通染液试验（金标准）,2019/12/12,输卵管镜检查输卵管超声检查输卵管放射核素检查,2019/12/12,以腹腔镜和HSG联合应用最为理想。但即使经HSG和腹腔镜证实为PTO者17%输卵管完全正常，44%通畅但有炎症或组织学异常，真正的闭塞仅占39%。我们的研究也发现未见病变。,。,2019/12/12,输卵管阻塞的处理步骤：,明确阻塞的部位（诊断）经宫腔通液术经宫颈（非手术）输卵管疏通治疗手术复通术,2019/12/12,非手术治疗方法,（1）经宫腔通液术液体组成：NS:10-20ml、GM:8万、DX:5mg及hyaluronidase1500，通过导管注入宫腔，以使液体能经子宫输卵管口进入输卵管，达到对一些轻度的输卵管粘连起到疏通的作用，同时使局部消炎、组织软化而使闭塞部位通畅。,2019/12/12,方法：月经干净后开始，隔天一次，排卵期前结束疗程，大约4-6次为一疗程。效果：多次通液成功率可达20%-60%。由于流体力学的改变，压力经过宫腔传递至输卵管近端已大大减轻，因此分离粘连的作用受限制。,2019/12/12,（2）经宫颈输卵管插管疏通术,直接将导管插至输卵管开口，冲洗输卵管效果较佳。主要适用于近段输卵管阻塞的诊断和疏通，疑有输卵管远段粘连、不全阻塞者，应有B超或放射介导下进行试治。,2019/12/12,包括有：直接插管（32.3%）；宫腔镜下（34.3%）；放射介导下（34%）超声引导下；输卵管镜直视下。,2019/12/12,手术：改良输卵管宫角植入术,传统的输卵管子宫角移植术方式:1)sharpcornualwedgeexcision2)reamer3)posteriorfundaltechnique,2019/12/12,sharpconualwedgeexcision,2019/12/12,reamer,2019/12/12,posteriorfundaltechnique,2019/12/12,改良术式：,主要手术材料和器械采用眼科精细手术器械，包括小圆刀、小剪刀、止血钳、镊子等；缝合输卵管瓣时使用“4-0”无损伤逢线；直径为2mm的硅胶管一条；金属宫内节育环一个。,2019/12/12,主要手术步骤,主要包括两部分：一是锥形切除阻塞的近端输卵管；二是将远侧通畅的输卵管从子宫角植入子宫腔。,2019/12/12,判断输卵管阻塞的部位：用麻醉硬外管插入输卵管伞端，注入NS，观察阻塞的部位；剪开输卵管浆膜；剪断输卵管管心及近端输卵管系膜；,-,2019/12/12,1.采用小圆刀自双侧宫角峡部近端，绕间质部呈锥形锐性切入宫腔，完整切除间质部及部分峡部闭塞的输卵管，使双侧宫角呈现出内小外大的锥形洞（通畅段输卵管经此洞植入）；,2019/12/12,2019/12/12,2019/12/12,2.自输卵管通畅段近端向其远端方向把输卵管浆膜（与其管心）分离约1.5cm，暴露输卵管管心，并非连同浆膜层植入宫角内，从而使组织愈合更好，游离的浆膜还可缝合覆盖于子宫角部创口；,2019/12/12,3.把通畅段输卵管近端管心（通常最好为输卵管壶腹部开始部分）的作纵向剪开约0.5cm，使其分成前后两瓣，可使管口较大及两瓣较宽，易于缝合在子宫角锥形洞的前后壁上，管口不易愈着粘连；,2019/12/12,2019/12/12,4.于锥形切开子宫角进入子宫腔前，先采取有效的措施减少切口出血，使切口暴露好，组织层次能清晰分辨，止血措施包括在预计切口位置下方缝合结扎子宫动脉上行支终支及在子宫肌层注射子宫收缩剂；,2019/12/12,-,2019/12/12,5.改进输卵管支架的放置方法：用硅胶管固定于金属节育环上，术中见环自宫角切口放入宫腔，硅胶管的两端分别自两侧宫角开口引出，再从输卵管近端插入输卵管管腔内（成为输卵管的支架），然后作输卵管植入的缝合，术后7-10天经阴道钩出连同支架的节育环。,2019/12/12,2019/12/12,2019/12/12,2019/12/12,2019/12/12,2019/12/12,我们的结果显示：（1996年，张帝开等，中山医科大学学报）,近端输卵管闭塞不孕症患者手术效果盆腔病变n术后通畅宫内妊娠妊娠率（%)严重盆腔粘连1414321.43轻度盆腔粘连21150.00盆腔无粘连88562.50合计2423937.50,2019/12/12,1994年，陈学惶、张帝开等，中山医科大学学报,122例苯酚胶浆绝育术后的治疗效果年龄（岁）n随访数宫内妊娠妊娠率（%)P值21-25110026-3039352262.90.0531-3574714867.6040.05合计1221147565.8,2019/12/12,手术效果的影响因素：,盆腔粘连一方面粘连包裹了卵巢，排卵受到影响；另外是输卵管伞受到破坏，影响拾卵。术中处理解除粘连-包裹卵巢和伞部的粘连；不影响的可不作分离；术后防止粘连-几丁糖，生物胶，中分子右旋糖酐,2019/12/12,不孕年限：超过5年妊娠机会下降（但统计学无意义）年龄的影响输卵管长度的影响支架的作用,2019/12/12,手术成功的关键,促使植入的输卵管愈合良好，防止重新发生粘连闭塞：(1)子宫角锥形切口大小应以能顺利把输卵管植入无困难为宜;(2)输卵管切口剪成前、后两瓣比上、下两瓣更为合理，且防止错位或扭转；(3)要使输卵管开口与子宫角切口内膜边缘相接，植入部分完全覆盖子宫角切口创面；,2019/12/12,(4)植入段输卵管的浆膜层应游离推开，使植入后输卵管以肌层与子宫角切口肌层创面相接触，促进愈合。游离的浆膜层可用以覆盖子宫角切口，并有助于固定输卵管的植入部；(5)植入部输卵管切口最好在壶腹部的近端，管径较大，两瓣较宽，既易于缝合又减少愈着机会，输卵管亦可保留足够的长度。,2019/12/12,(6)避免宫角血肿形成、否则血肿压迫输卵管，既影响植入面愈合又增加开口愈着的机会：术中宫肌内注入宫缩剂；结扎子宫动脉升支终支；,2019/12/12,尽量减少组织损伤：采用精细的剪、钳、缝合输卵管瓣时使用“4-o”无损伤缝线，对保留段禁用有齿钳、镊夹持。术中用盐水纱布垫覆盖输卵管以保持湿润及避免拭擦；止血彻底和创面腹膜化较好。,2019/12/12,治疗问题,2019/12/12,关于解脲脲原体,女性生殖道菌体较为复杂,其较高的支原体培养、检测阳性率,具体有待于研究。支原体是一种条件致病菌它对人体的致病机理,仍值得深入探讨。目前临床诊断中尚未有亚型的检测试剂盒；当临床检测到解脲脲原体时，尤其是有症状时，或反复流产、早产、或原因不明不孕症病人等应给予恰当的治疗。但无症状者，不能滥用抗菌素。,治疗仍然是经验性的！与CT感染的治疗类似！,2019/12/12,关于沙眼衣原体则主张积极治疗,Ideally,treatmentshouldbeeffective(microbiologicalcurerate95%),easytotake(notmorethantwicedaily),withalowsideeffectprofile,andcauseminimalinterferencewithdailylifestyle(C).,2019/12/12,Recommendedregimens(a):（CDC，UK-guideline）,Azithromycin（希舒美）1gorallyinasingledose.orDoxycycline（强力霉素）100mgtwiceadayfor7days,2019/12/12,Doxycyclineandazithromycinhavebeenthemostrigorouslyinvestigated.,Thesehavebeenshowntohaveequalefficacyinclinicalstudies.Azithromycinisconsiderablymoreexpensivethandoxycycline.Azithromycinmaybeparticularlyusefulinpatientswitherratichealthcareseekingbehaviour(所以，应提供希舒美，尤其是习惯到处寻医、治疗依从性差或不可能随访的人群，显得更为经济有效。),2019/12/12,此外：希舒美单剂1g口服,平均组织浓度高：是血清浓度的10100倍；平均组织半衰期长：可达68小时；保证了临床治愈率。,2019/12/12,Alternativeregimens(a):,Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysorErythromycin500mgtwiceadayfor14daysorDeteclo300mgtwiceadayfor7daysorOfloxacin200mgtwiceadayor400mgonceadayfor7daysorTetracycline500mgfourtimesadayfor7days.,2019/12/12,Pregnancyandbreastfeeding,Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysorErythromycin500mgtwiceadayfor14daysorAmoxycillin500mgthreetimesadayfor7days.（CT）Patientsshouldhaveatestofcure3weeksaftercompletingtherapy.,2019/12/12,耐药问题：当久治无效，要考虑耐药株感染的可能（尤其是CT）。,选用喹诺酮类药物：诺氟沙星400mg，bid，714天；氧氟沙星200400mg，bid，714天；环丙沙星500mg，bid，7天；,2019/12/12,合并感染的治疗：GC与CT合并感染比例高达20%40%。,希舒美单剂1g或2g口服。可同时覆盖GC和CT，且对产-内酰胺酶的淋菌有效。,2019/12/12,Managementofsexualpartners,性伴侣同时治疗顿服疗法后7日内，或在7日疗法完成前避免性交。,2019/12/12,随访问题：Emphasisingtheimportanceoftheinitialconsultation.