心房颤动治疗指南与实践.ppt

心房颤动指南与实践,.,心房颤动治疗指南2006,1.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代注意：房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。,心房颤动治疗指南2006年,2.分类：（以患者最常发作的形式为其归类）孤立性房颤：年龄远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状窦、心房壁B、多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传导速度相关。,心房颤动治疗指南2006年,心房激动向房室结可经多条通道传导A：向后界嵴B：向前房室结房颤时心室率的快慢：当房率慢时伴心室率快当房率快时伴心室率慢（隐匿性传导结果）,界脊,房室结,右前斜位,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗A：控制心室率(1)目标：静息60-80bpm，活动90-115bpm,(2)药物治疗I类指证：口服或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药物静脉制剂心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率II类指证：其他方法无效或不适宜时，静脉应用胺碘酮,类指证：伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂,控制心室率,控制房颤心室率的有效率：80受体阻滞剂：70钙拮抗剂：54地高辛：对新发房颤治疗效果好。单药治疗无效者需联合用药：以地高辛为基础,加服受体阻滞剂或钙拮抗剂房颤伴旁路前传者：电转复射频消融：消融房室结或旁路,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律：一、药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：奎尼丁或普卡胺转复房颤的作用不确定,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗B：转复窦律：一、药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：奎尼丁或普卡胺转复房颤的作用不确定,转复窦律,治疗B转复窦律：（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,复律药物推荐剂量,转复窦律,二、直流电复律I类指证：快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律房颤症状不能耐受者可行直流电复律，失败后，在用抗心律失常药物后再电复律IIa类指证反复发作或症状性房颤不宜频繁电复律（房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强）,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗C：维持窦律,维持窦律,治疗模式：药物药物，药物消融因此，药物是基础消融是二线,低估药物治疗，高估消融治疗，是偏见和误导,维持窦律常用药物和剂量,心房颤动治疗指南2006年,6.治疗D：抗凝治疗栓塞危险因素：年龄75岁，心衰，高血压，EF35%，糖尿病栓塞低危（1个）栓塞中危（1个以上）栓塞高危（TIA、栓塞史、）抗凝药物：阿司匹林、华发林抗凝原则：孤立性房颤不需抗凝大于60岁房颤患者均需抗凝a.栓塞低危者：阿司匹林或华发林b.栓塞中高危者：华发林（INR23）房颤、房扑复律时“前3后4”抗凝,房颤患者的抗凝治疗,危险分层推荐治疗无危险因素阿司匹林，81325mg/d一项重要危险因素阿司匹林，81-325mg/d，或华法林(INR2.03.0，目标为2.5）高危或超过一项重要危险因素华法林（INR2.03.0，目标2.5）,抗凝治疗,房颤指南与实践的差距,.,房颤指南与实践的差距,1.用药剂量不达标：2.有药不愿用，有药不敢用3.疗法被贪污4.指证被颠倒5.直流电转复被忽视6.其他,用药剂量不达标,以胺碘酮为例：指南规定负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣教者都如此维持量：200mg/d100mg/d不论体重与年龄,用药剂量不达标,以胺碘酮为例：指南规定负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣教者都如此维持量：200mg/d100mg/d不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天实践达标13-25天实际均未达标,用药剂量不达标,指南规定负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣教者都如此维持量：200mg/d100mg/d不论体重与年龄,注1：指南认为负荷剂量的加大，可缩短起效时间30%,注2：指南达标6-9天实践达标13-25天实际均未达标,注3：维持量打折50%，房颤不复发误以为剂量合适,以胺碘酮为例：,有药不愿用，有药不敢用,以伊布利特为例指南规定药物复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特实践有药不愿意用1.不会用；2.多一事不如少一事有药不敢用1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险（TdP高）,指南方法被贪污,以心律平顿服法为例指南规定药物复律IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.,心房颤动治疗指南2006年,顿服的药物及剂量心律平600mg（12片）胺碘酮1.2g（6片）有效性1h：转复率31（24%)2h：转复率55%(41%)3h：转复率70%,指南方法被贪污,以心律平顿服法为例指南规定药物复律IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。实践1.几乎没有人应用2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作,指南指证被颠倒,以房颤消融为例指南规定：药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）,维持窦律,治疗模式：药物药物，药物消融因此，药物是基础消融是二线,低估药物治疗，高估消融治疗，是偏见和误导,指南指证被颠倒,以房颤消融为例指南规定：药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受）实践国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣,直流电转复被冷落,直流电复律治疗房颤指南规定I类指证：快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律实践几乎被废弃原因：用的少、经验少、胆子小,房颤