慢性心力衰竭药物治疗要点精品医学PPT课件.ppt

慢性心力衰竭治疗指南,(药物治疗),.,本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下,I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效III类:已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用,对证据来源的水平表达如下,证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析证据水平B:资料来源于单项随机试验或多项非随机试验证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果,心衰的常规治疗的药物,利尿剂、ACEI(或ARB)和受体阻滞剂是常规治疗心衰联合使用三大类药物地高辛是第四个联用的药物醛固酮受体拮抗剂,则可应用于重度心衰患者,利尿剂应用要点,合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一如利尿剂用量不足造成液体滞留，会降低对ACEI的反应，增加使用受体阻滞剂的风险。不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的风险,利尿剂应用要点,所有心衰患者有液体储留的证据或原先有过液体储留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体储留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用。而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。应用利尿剂后，即使心衰症状得到控制、临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗，利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，c级)。,利尿剂应用要点,襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体储留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类,B级)利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d)，逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体储留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂且的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现,利尿剂应用要点,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体储留，则低血压和液体储留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10-40mg/h);可2种或2种以上利尿剂联合使用;或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100-250ug/min),ACEI应用要点（1）,全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/dl),(3)高血钾症(5.5mmol/L),(4)低血压(收缩压5.5mmol/L，应停用ACEI.,ARB应用要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生;亦可用于不能耐受ACEI的B,C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率;对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。ARB应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等,受体阻滞剂应用要点（1）,所有慢性收缩性心衰、NYHAII一III级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF2kg.立即加大利尿剂用量，如病情恶化，可将受体阻滞剂量暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酣酶抑制剂较受体激动剂更为合适。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用.,地高辛应用要点（1）,应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI或ARB),受体阻滞剂和利尿剂同时应用地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAI级患者急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤,地高辛应用要点（2）,急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器;与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮.受体阻滞剂)合用时，必须谨慎地高辛需采用维持量疗法(0.25mg/d);70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,l次/d或隔日1次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于NYHAIII一IV级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可应用螺内酯应用方法为起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d,酌情亦可隔日给予。依普利酮(我国目前暂缺)国外推荐起始剂量为25m岁d，逐渐加量至50mg/d本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)一221.0(男性)umol/L(2.0-2.5mg/d1)以下，血钾低于5.0mmol/L一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量,CCB应用要点,这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(III类，C级)心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB(包括维拉帕米、地尔硫卓及短效二氢吡啶类药物)，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与受体阻滞剂合用具有负性肌力作用的CCB(如维拉帕米和地尔硫卓）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用,血管扩张剂,直接作用的血管扩张剂在慢性心衰的治疗中并无特殊作用(III类，A级)。也没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰(III类，B级)硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(IIa类，C级);至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药应至少间隔10h。近期报告硝酸酷类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用,正性肌力药物的静脉应用(III类A级),这类药物系指环一磷酸腺甘(cAMP)依赖性正性肌力药，包括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二醋酶抑制剂如米力农临床应用建议:由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3一5天应用方法:多巴酚丁胺剂量100250ug/min，多巴胺剂量250500ug/min，米力农负荷量为2.5一3mg、继以20一40ug/min，均为静脉给予。,舒张性心衰治疗（1）,积极控制血压:舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg(I类，A级)。控制房颤心率和心律:心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议:(1)慢性房颤应控制心室率(I类，C级);(2)房颤转复并维持窦律，可能有益(IIb类，C级)。应用利尿剂:可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级),舒张性心衰治疗（2）,血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建(IIa类，C级)逆转左室肥厚，改善舒张功能:可用ACEI,ARB,受体阻滞剂等(IIb类,C级)。维拉帕米有益于肥厚型心肌病地高辛不能增加心肌的松弛性,不推荐应用于舒张性心衰(IIb类，C级)。如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主,难治性终末期心衰治疗（1）,控制液体储留:这一阶段患者的症状常与钠、水储留有关，因此控制液体储留是治疗成功的关键(1类，B级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。神经内分泌抑制剂的应用:此类患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全。受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压100mmHg，有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)如收缩压85一100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二醋酶抑制剂如收缩压250ug/min或去甲肾上腺素等。,慢性心衰急性加重的治疗,硝酸酯类此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选(I类，B级)。有证据表明，用硝酸甘油和低剂量呋塞米优于单用高剂量呋塞米静脉滴注剂量起始为5一10ug/min，可递增至100-200ug/min需严密监测血压，收缩压降至90一100mmHg应予减量;如收缩压继续下降，则应停用，但一般应使平均动脉压下降10mmHg,慢性心衰急性加重的治疗,硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象，或症状严重且原有后负荷增加的患者(I类，C级)静脉滴注剂量从15一25ug/min开始，仔细加量至50一250ug/min急性冠状动脉综合征患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起“冠状动脉窃血综合征,慢性心衰急性加重的治疗,吗啡及其类似物(IIb类，B级)吗啡能扩张静脉,也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3mg,必要时重复应用1次CCB不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类药物,慢性心衰急性加重的治疗,正性肌力药物多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用，但由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用受体阻滞剂，因而更适于应用磷酸二酯酶抑制剂(IIa类，C级)米力农，可先给予2.5一3mg的负荷量，继以20一40ug/min静脉滴注洋地黄类主要适用于房颤合并快速室率诱发的慢性心衰急性失代偿，应用毛花甙丙可帮助尽快控制心室率，缓解症状,慢性心衰急性加重的治疗,原有药物的维持应用和调整ACEI类:不建议此时的患者调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用,慢性心衰急性加重的治疗,原有药物的维持应用和调整受体阻滞剂：当患者发生心衰的急性加重时，应注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关，与受体阻滞剂应用有关的心衰加重，常发生在起用或剂量调整时如果患者临床症状较轻，可以增加利尿剂剂量而继续使用受体阻滞剂;但是如果症状严重，需要静脉使用正性肌力药物，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，直到患者临床状况稳定但病情稳定后即应继续服用受体阻滞剂急性心衰并非应用受体阻滞剂的指征，除非患者有持续性胸痛且应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔(II