休克五年制.ppt

目录,概述概念休克的病因与分类微循环结构、功能特点与调节休克的发展过程和发病机制各器官系统的功能变化防治的病理生理学基础,一、概述,病例,主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,病例,治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,一、概述,(一)对休克认识的发展描述临床表现认识急性循环紊乱创立微循环学说细胞与分子水平的研究,1895年Warren描述休克的临床表现：脸色苍白或发绀四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志淡漠Crile补充重要体征：低血压,一、概述,(一)对休克认识的发展描述临床表现认识急性循环紊乱创立微循环学说细胞与分子水平的研究,交感衰竭学说,大量失血是休克的始动因子休克的关键是血压交感衰竭血压休克,治疗：输血+升压药实际上,、大量用升压药后，BP，但死亡率、将正常动物注入升压药后休克,一、概述,(一)对休克认识的发展描述临床表现认识急性循环紊乱创立微循环学说细胞与分子水平的研究,微循环学说,休克的关键在于有效循环血量休克时交感-肾上腺髓质系统是强烈兴奋而不是衰竭,治疗：补液+舒血管药物，改善微循环。,一、概述,(一)对休克认识的发展描述临床表现认识急性循环紊乱创立微循环学说细胞与分子水平的研究,强烈刺激,有效循环血量,微循环灌流,组织缺血、缺氧,机能代谢、形态结构改变,临床表现全身性病理过程,(二)概念(重点),二、休克的病因与分类,(一)休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏神经刺激心脏和大血管病变,(二)休克的分类1.按病因分类失血性休克失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克,2.按休克发生的起始环节分类,血容量减少,血管床容积增大,心输出量骤减,有效循环血量下降,(1)低血容量性休克,(2)心源性休克心肌源性心肌梗塞心肌病严重心律失常非心肌源性急性心脏压塞心脏射血受阻,(3)分布异常性休克血管源性休克,血管床容积增大，有效循环血量相对不足，血容量并不减少。,(三)按血流动力学分类1.低动力型休克(低排高阻型休克、冷休克)CO、外周阻力、BP、中心静脉压皮肤血管收缩皮肤温度降低2.高动力型休克(高排低阻型休克、暖休克)CO、外周阻力、BP、中心静脉压动-静脉短路开放皮肤温度升高,三、微循环结构、功能特点与调节,三、微循环结构、功能特点与调节,微循环：微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构。包括：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、真毛细血管网、直接通路、动静脉短路。功能：进行物质交换、液体交换、维持血压。,前阻力血管,微动脉,后微动脉,毛细血管前括约肌,前闸门,维持动脉舒张压控制微循环灌流量,后阻力血管,微静脉,后闸门,儿茶酚胺敏感性,对酸中毒耐受性,容纳血液控制血量,高,低,差,高,作用,调节：,微动脉,微静脉,双重调节,神经调节：,体液调节,缩：儿茶酚胺、血管紧张素A、ADH、TXA2、PAF、内皮素,舒：组胺、激肽、腺苷、乳酸、5-HT、PGI2、内啡肽,交感兴奋微动脉、微静脉收缩,后微动脉和毛细血管前括约肌不受神经调节，受血管活性物质(局部代谢产物)调节。,后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,真毛细血管网血流,局部代谢产物及组胺聚积,平滑肌对缩血管物质反应性,毛细血管前括约肌与后微动脉舒张,真毛细血管网血流,局部代谢产物及组胺被清除,平滑肌对缩血管物质反应性,四、休克的发展过程和发病机制（重点）,休克的发展过程分为三期：期：休克代偿期期：休克进展期期：休克难治期,(一)休克代偿期：休克早期1.微循环改变：(1)微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌强烈收缩。(2)真毛细血管网关闭。(3)微静脉收缩较弱，动静脉吻合支开放。少灌少流、灌少于流微循环缺血缺氧,四、休克的发展过程和发病机制（重点）,2.微循环改变的机制：,3.微循环改变的代偿意义：(1)血液重分布皮肤、腹腔内脏和肾脏血管收缩明显心、脑血管变化不明显“移缓救急”保证心、脑的血液供应,3.微循环改变的代偿意义：(2)“自身输血”肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储血库紧缩休克时增加回心血量的“第一道防线”,3.微循环改变的代偿意义：(3)“自身输液”,4.临床表现：(1)神志清楚，烦躁不安。(2)皮肤苍白，四肢湿冷。(3)血压正常，脉压明显，心率，呼吸，脉搏细速。(4)尿量。5.治疗：(1)扩容：需多少，补多少。(2)解痉：在补足血容量的基础上，应用血管活性物质。,(二)休克进展期：休克中期可逆转1.微循环改变：(1)前阻力血管(微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌)舒张。(2)真毛细血管网开放。(3)微静脉持续收缩。多灌少流、灌大于流微循环淤血缺氧,2.微循环改变的机制：(1)酸中毒：CO2和乳酸堆积引起酸中毒，使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低。(2)局部舒血管代谢产物,(3)血液流变学的改变：,(4)内毒素的作用：,3.微循环改变的后果(1)“自身输血”、“自身输液”停止,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩,自身输液停止,3.微循环改变的后果(1)“自身输血”、“自身输液”停止,静脉系统容量血管扩张,血管床容积增大回心血量减少,自身输血停止,3.微循环改变的后果(2)恶性循环的形成,4.临床表现：,5.治疗：(1)扩容。(2)缩血管药。(3)抗感染。(4)纠正酸中毒。(5)防细胞损伤药、促细胞代谢药：Ca2+拮抗剂、能量合剂,不灌不流，血液高凝组织细胞无血供,(三)休克晚期：DIC期微循环衰竭,(三)休克晚期：DIC期微循环衰竭1.微循环改变：(1)微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹对血管活性药物反应性消失(2)DIC的发生,血液浓缩血细胞压积增大纤维蛋白原浓度增加血细胞聚集血液粘滞度增高,血液高凝血流速度变慢,酸中毒,DIC,DIC引起休克微血栓形成,导致回心血量减少。广泛出血,导致血容量减少。冠脉内血栓形成,导致心肌缺血,心输出量减少。血管扩张，外周阻力。休克和DIC可以互为因果,休克一旦并发了DIC，将使病情恶化，并对微循环和各器官功能产生严重影响：DIC时微血栓阻塞了微循环通道，使回心血量锐减。凝血与纤溶过程中的产物，纤维蛋白肽和纤维蛋白降解产物(FDP)和某些补体成分，增加了血管通透性，加重了微血管舒缩功能紊乱。DIC时出血，导致血量进一步减少，加重了循环障碍。器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。,2.临床表现：(1)循环衰竭血压进行性(2)毛细血管无复流现象(3)重要器官功能障碍或衰竭,3.休克难治的机制休克难治与DIC的发生和SIRS有关,休克的发病机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,神经-体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺,儿茶酚胺,兴奋-受体,兴奋-受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,组胺,血管活性胺类,血管活性胺类,5-羟色胺（serotonin，5-HT）,主要来源于VEC，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,5-HT转运蛋白,（二）调节肽,强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用,内皮素（endothelin，ET）,血管紧张素（angiotensin，Ang）,肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的1受体,激活肾素分泌近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,血管升压素（vasopressin）,调节肽类,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,调节肽类,心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）,具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。,调节肽类,血管活性肠肽（VIP）,降钙素基因相关肽（CGRP）,休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。,调节肽类,激肽（kinin）,内源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。,7,8,纳洛酮,【药理毒理】为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋，使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用。不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。,【适应症】吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。,(三)炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。,败血症sepsis,脓毒血症septicemia,败血症休克septicshock,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,(三)炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础,（一）细胞损伤,心肌抑制因子(MDF):休克时胰腺外分泌细胞溶酶体膜破裂，释放出组织蛋白酶，分解组织蛋白产生具有活性的多肽。MDF作用：抑制心肌收缩抑制单核吞噬细胞功能使腹腔内脏小血管收缩细胞凋亡：由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡。又称程序性细胞死亡。,细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,细胞代谢障碍,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,五、各器官系统的功能变化,(一)肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：肾血流量减少滤过压下降醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。,(二)肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）,呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度,低碳酸血症呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍,ARDS急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,肺功能的变化,病理表现：肺淤血，肺水肿，肺出血，肺内DIC，肺泡透明膜形成，肺不张,(三)心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少血压，心率，心室舒张期缩短心率，肌力，耗氧量增加内毒素抑制肌浆网对Ca2的摄取抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾H和K影响Ca2转运心肌抑制因子MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少DIC心肌微循环中微血栓形成,(四)脑功能的变化,血液重新分布脑自身调节,烦躁不安无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱,脑细胞损伤神经功能损害,进一步发展,脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝,严重休克后期,其它器官系统的功能变化,胃肠道功能的变化,肝功能变化,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。肠粘膜损伤SIRSMODSMOSF,肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质IL-8,TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍TNF，NO等促自由基释放，损伤肝细胞,其它器官系统的功能变化,免疫系统功能的变化,(八),早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进明显的出血倾向,补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,多器官功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时内，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。,一、MODS的病因和发病经过,80的MODS病人入院时有明显的休克,1.感染性病因70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,MODS的病因,炎症介质与SIRS,【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症表现为播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,(proinflammatorymediatorsspillover),通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性,促炎-抗炎介质平衡失控,六、防治的病理生理学基础,及早预防积极治疗1.改善微循环,提高组织灌流量2.改善