胺碘酮抗心律失常治疗应用PPT课件.ppt

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,1,.,一药理作用,电生理作用药代动力学临床作用,2,电生理作用,轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发Tdp（不诱发后除极电位）。阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。非竞争性阻滞受体和受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。,3,附表1心律失常的分类,按心率快、慢分：快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。按引起循环障碍程度分：致命性；潜在致命性；良性。按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动传导异常；。调节受体学说和离子通道调节分类：对抗心律失常药物选择有重要意义。,4,表2抗心律失常药物的分类（一）,分类代表药物作用机理电生理作用P-RQRSQ-TI钠通道阻滞剂IA奎尼丁中度阻滞钠通道动作电位0相上升速率适度减慢延长增宽延长普鲁卡因胺降低传导速度振幅降低，减弱4相上升陡度，或缩短增宽延长延长复极化降低自律性，延长钠通道失活后恢复时间和有效不应期IB利多卡因轻度阻滞钠通道0相上升速度减慢不明显缩短不变不变缩短美西律降低传导速度抑制细胞4相Na+内流。不变不变缩短苯妥英钠缩短复极化降低自律性，促进细胞K+外流，不变延长不变加快3相复极，缩短APD。IC普罗帕酮强度阻滞钠通道0相上升速率明显减慢，对传导延长延长延长减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制4相Na+内复极不变流，阈电位升高，降低自律性。,5,抗心律失常药物的分类（二）,分类代表药物作用机理电生理作用P-RQRSQ-TII受体阻滞剂美托洛尔受体阻滞减慢4相Na+内流，降低自律性，延长不变不变阿替洛尔降低窦性节律降低0相上升速率而减慢传导延长不变不变III延长动作电位时程药索他洛尔抑制电压依赖性选择性延长APD延长不变延长胺碘酮钾通道，从而抑心肌复极过程受抑，ERP延长延长不变延长制IkIV钙通道阻滞剂维拉帕米钙通道阻滞阻滞Ca+内流，降低窦房结、房延长不变不变地尔硫桌室结自律性，减慢房室结细胞传延长不变不变导速度，延长ERP，对快反应细胞无明显影响。说明：APD动作电位时程ERP有效不应期,6,药代动力学,吸收慢，半衰期长。生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。,7,临床应用,抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（结）折返心动过速。,8,二Af的治疗,目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗策略：（1）转复Af，维持窦律；（2）不能复律者则控制心率。胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。,9,胺碘酮转复Af,时机：当Af导致急性心衰，BP、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。效果：12小时内复律成功率2589.(不良反应727),10,2002房颤治疗指南（欧美）,表1房颤发作7天以内（包括7天）的转复药物药物分类给药途径推荐类别证据水平已证实有效药多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA,11,2002房颤治疗指南（欧美）,表2房颤持续超过7天的转复药物药物分类给药途径推荐类别证据水平已证实有效药多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA氟卡尼口服或静脉IIbB普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁口服IIbB疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺静脉IIbC索他洛尔口服或静脉IIIA地高辛口服或静脉IIIC,12,说明：1推荐类别,I类：证据和（或）共识认为该处理对患者有效。II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧IIa：证据或认识倾向于该处理有效；IIb：对该处理效益缺少证据。III类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。,13,证据水平,A：最强，证据来源于多个随机临床研究；B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；C：最弱，根据专家的共识推荐。,14,维持治疗（一）,复律后维持窦律612个月5073可维持窦律宜小剂量：200mgqod或200mg5日/周，500-1200mg/周，如Af频发，可短时加量；如偶发，维持原量。控制Af发作或快室率AFFIRM试验：对象：65y结果：生存率-控制Af不优于控制室率分析：老龄病人不强求控制Af。,15,维持治疗（二）,胺碘酮控制房颤时的室率要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。药物：首选受体阻滞剂或钙拮抗剂CF时为洋地黄胺碘酮IIb长期的副作用与Warfarine相互作用,16,维持治疗（三）,胺碘酮治疗房颤进展与受体阻滞剂合用：联用比单用危险因素；已使用B阻滞剂者发生AF时可加胺碘酮（不须停药）。依贝沙坦（血管紧张素II受体拮抗剂ARB）合用：维持SR明显，生存率未发Af者高于复发者。CABG术后Af发生率2050，可用胺碘酮预防（试验）。,17,三快速室性心律失常的治疗,快速室性心律失常的急性治疗适应性：血流动力学稳定的单形性室速；不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT作用：主要功效是预防VT复发用法用量：负荷量300mgiv10分钟静脉维持VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏（用Adrenal电复律）不效时可iv胺碘酮300mg电复律；作用：可改善电转复效果注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；口服过程心律失常复发可静脉再负荷；剂量较大，iv不超过34天；监测BP,HR,ECG（PR,QRS,QT,QTc）,18,快速室性心律失常的治疗,持续快速室性心律失常的慢性治疗恶性室性心律失常（无脉搏VT,Vf）治疗：埋藏式心脏转复除颤器（ICD）同时口服胺碘酮（3070）无时，胺碘酮治疗可同用受体阻滞剂剂量：200300mg/d（400mg/d维持量安全）注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-ray）要频（3个月）,19,治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT,复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！（1）治疗原发病（2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮（3）有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD（4）无ICD时首选胺碘酮，可加受体阻滞剂剂量及用法：负荷量：200mgtid5-7日200mgbid5-7日维持量：以后200(100-300)mgqd,20,四.在心梗中的应用,急性心梗合并心律失常(1)并发快速室上性心律失常并发Af(AF)：血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）复律后不能稳定SR则可iv胺碘酮,以后可口服维持SR，防止Af复发，AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。(2)并发快速室性心律失常ACC/AHA心梗治疗指南：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮,21,在心梗中的应用,AMI后发生心律失常AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上）AMI后室性心律失常者，在整体治疗和受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮复发性致命性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。,22,五.心衰合并心律失常时应用,心衰合并各种心律失常患者中首选用胺碘酮防治治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。,23,六.胺碘酮使用方法与剂量,Vf或无脉性室速的抢救连续3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：胺碘酮300mg5%GSiv10分钟再除颤10-15min后可追加150mgiv10分钟Vf转复后可静脉维持：1mg/mindrip6h0.5mg/mindrip18h第1个24h总量2000mg以内.第2个24h后720mg/24h,24,胺碘酮使用方法与剂量,持续性室速血流动力学稳定者：胺碘酮150mg+5%GSiv10分钟首剂无效10-15min可再150mgiv10分钟维持量同上.,25,胺碘酮使用方法与剂量,恶性室性的心律失常非持续性阵发VT,口服维持：负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住院！）维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d）置入ICD者，可200mg/d。,26,胺碘酮使用方法与剂量,Af的治疗与预防复发负荷量400-600mg/d7-14日，可门诊用；维持量100-300mg/d或者200mg/d，5次/周；室率快者可先iv控制之。,27,胺碘酮使用方法与剂量,胺碘酮的剂量问题影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。偏向小剂量维持，按个体调整,28,胺碘酮使用方法与剂量,由ivpo原则：iv时间越长，剂量越大,Po开始剂量越小。720mg/24h2周，po维持量200-400mg/d，1周，po维持量400mg/d，2周后改200mg/d，1周，po负荷量400mg/d，2周后改200mg/d。,29,七不良反应,不良反应发生率诊断处理靶器官(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺120或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝1550AST和ALT升高到正常药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，3的2倍,肝炎,肝硬化停药和(或)肝活检甲状腺122甲状腺功能减退甲状腺素3甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤10呈蓝色改变解释，避光2575光敏感避光神经330共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼5光晕，特别是晚上不做特殊处理1视神经炎停药心脏5心动过缓，房室阻断减量或停药，必要时安装永久起搏器1致心律失常需要停药生殖1附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解,30,八随访,时间：第一年3个月一次；以后半年一次。项目：病史：心律失常情况乏力心动过缓，A-VB甲功？呼吸困难，咳嗽肺毒性？心悸甲亢？心律失常复发？晕厥血压？快速心律失常？感觉异常外周神经炎？用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，-阻滞剂，华佛林，地高辛）安置起搏器，ICD情况体查：HR、BP、甲状腺、听诊肺,肝脏、N.系情况、有视觉变化查眼底。检查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。,31,九.小结,胺碘酮属类抗心律失常药物急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心律失常作用慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp，L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。,32,小结,是多通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。可用于：各种器质性心脏病、急性心梗、慢性心衰、心肌肥厚、