腹水回输综述.doc

腹水浓缩回输综述一 定义： 腹水浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等物质而达到浓缩的目的。超滤是利用半透膜两侧存在压力差的原理，借助负压将小于半透膜孔径的小分子电解质、肌酐、尿素氮以及水分子与大于半透膜孔径的大分子蛋白质等物质分离开；透析则是利用半透膜两侧分子浓度的不同，渗透压低的一侧液体中小于半透膜孔径的分子向高渗透压一侧扩散，从而达到保留蛋白质、清除水分、电解质、肌酐、尿素氮的目的；吸附则是利用透析液或透析膜中含有吸附力的物质，如活性炭、树脂等，直接对半透膜另一侧的小分子物质、毒素进行吸附。根据上述作用可制成腹水浓缩回输装置，浓缩后的腹水经静脉再回输给患者自身，从而达到清除腹水、缓解症状、补充蛋白等作用。 腹水浓缩回输是1961年首先由Britton等人用于腹水病人的治疗。自该疗法在国内开展以来，国内腹水浓缩回输术有很多方法。1975年上海中山医院首先报道用单纯腹水超滤装置进行回输术，可浓缩腹水1.08-49倍；1980年上海仁济医院用聚乙二醇作为透析刑，制成腹水透析超滤装置，浓缩腹水可达近10倍；1981年上海中山医院对于板型超滤器进行改良，加用羟烷基淀粉作为吸附透析剂，使其同时具有超滤、透析和吸附的作用，腹水浓缩倍数高达17倍。1998年，北京伟力公司研制出电脑腹水超滤回输机，其腹水浓缩器采用双泵设计，可准确控制腹水浓缩率，仪器体积小，操作简便安全，并减少了手术中的感染机会。 目前，国外腹水浓缩回输装置正向小型化发展，美国已有便携式回输装置放使用。腹水浓缩回输装置，基本结构均由动力系统，包括动力泵和调压器、超滤器、管路和其他辅助装置，如血压心率监测仪器等组成。 二、适应证和禁忌证 1适应证 肝炎肝硬化，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化、血吸虫性肝炎肝硬化等，以及其他各种原因如心源性、肾性、BuddChiari综合征等所致的顽固性腹水均为腹水浓缩回输的适应证。腹水浓缩回输还可为外科手术和腹部其他检查创造条件。如上述患者有大量腹水，24h尿钠与尿钾比例l，24h尿钠50mmol，即可考虑采用腹水浓缩回输治疗。 2禁忌证 绝对禁忌证包括癌性腹水、感染性腹水和内源性内毒素腹水。如果对此类腹水进行回输，将可能导致癌肿扩散、败血症、弥漫性血管内凝血及肝肾功能损害等。但如果在腹水浓缩过程中加用细胞分离器，即可清除腹水中的细菌、内毒素及肿瘤细胞、血细胞等有型成分，使该类腹水回输成为可能。腹水浓缩回输的相对禁忌证有：近期内有食管、胃底静脉破裂出血，肝性脑病心力衰竭、心律紊乱，弥漫性血管内凝血倾向以及一般情况太差不能耐受手术等。凝血酶原活动度小于25，血清总胆红素大于855mmolL者，手术效果差，易诱发食管、胃底静脉破裂出血。且使血流量快速增加，从而增加心脏负担，由于大量腹水被清除，腹腔内压力减轻，腹腔内脏器血流量增加，使门静脉血流量增加而压力升高。另外，在手术过程中可损失部分凝血因子。 三、腹水浓缩回输术的方法 对欲进行腹水浓缩回输的患者，应卧床休息，适当限制钠盐摄入。术前应测量患者体重、腹围、24h尿量、血及尿电解质、肝功能、肾功能以及腹水常规、细菌学、病理等检查。腹水浓缩装置、管路、滤器等器械消毒后用生理盐水冲洗干净。手术时，病人取卧位，一般选左髂前上棘与脐连线中下三分之一交点为穿刺点，每次抽取腹水50006000mL浓缩10-15倍后静脉回输，腹水浓缩过程中如蛋白浓度过高可加入适量肝素。浓缩腹水回输前可酌情使用5mg左右地塞米松以预防输液反应，术中、术后可使用抗生素预防感染。术后病人应进半流或全流饮食，用弹性腹带捆绑腹部3-7d，以免腹压骤降引起血液动力学改变，影响心肺功能或引起消化道出血。视病人情况可于37d内再次进行腹水回输，直至病人腹水消退、症状缓解。 四、腹水浓缩回输的疗效 1减少蛋白质丢失 单纯放腹水虽然也可缓解病人的症状，但因大量蛋白质随腹水丢失，从而导致患者血清蛋白含量更低，使腹水再生速度更快。腹水浓缩回输术通过半透膜除去腹水中的水分和小分子毒素等，保留了蛋白质，从而提高了血浆渗透压，减慢了腹水的再生。 2纠正水钠潴留和电解质紊乱 肝硬化腹水形成时，体内有效血容量减少，肾血流量减少，刺激肾素血管紧张素-醛固酮系统，导致体内血管紧张素、醛固酮水平升高，同时，肝硬化腹水患者血中抗利尿激素水平亦明显增高。此类患者血中醛固酮和抗利尿激素水平升高，除与分泌增多外，与其降解速度明显减慢也有较大关系。上述激素作用于肾小管，使肾脏对水和钠的重吸收增多，一方面导致水钠潴留和稀释性低血钠；另一方面使腹水进一步增多。腹水浓缩回输术在短期内迅速清除体内的大量非循环水分及钠盐，并使有效循环血量迅速增加，刺激心房释放利尿多肽，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而刺激肾脏使肾素血管紧张素醛固酮分泌减少，使垂体后叶分泌抗利尿激素减少，并使利钠因子的排钠活性恢复，从而使肾脏对水和钠的重吸收减少，机体排水排钠能力增强，腹水再生减少。 3改善肾脏功能增加利尿效应 由于大量腹水被清除，腹腔内压力降低，减轻了腹水对腹腔血管和肾脏的压迫，增加肾脏的有效灌注量和肾小球滤过率，从而达到利尿效果。经检测腹水中肌酐和尿素氮的含量与血中基本相同，半透膜对肌酐和尿素氮的通透性也较好，故在清除腹水的同时也清除了大量肌酐和尿素氮，使血肌酐和尿素氮水平下降。腹水浓缩回输术后病人对利尿剂反应改善，尿量增加。利尿高峰多在回输后24-48h出现，利尿作用可持续3一l0d，多数患者于1周后又恢复到原来水平。腹水浓缩回输术有可能纠正轻中度功能性肾功能不全，但对慢性肾功能衰竭者不能改善其肾脏功能 4缓解症状 腹水浓缩回输术后，大量腹水被迅速清除，病人尿量增加，腹胀明显减轻，食欲好转，纳量增加，营养及睡眠改善，常给患者以较大精神鼓舞，有利于病情的缓解，同时也有利于进一步检查和治疗。 五、腹水浓缩回输术的副反应及防治措施 1。寒战、发热 为最常见的副反应，国内外报道发生率达10-80不等，各家报道的发生率相差较大，可能与腹水回输前是否使用激素和病例选择有关。发热多在385以下，停止回输后2-4h体温可自行恢复正常。一般认为发热腹水中蛋白分解产物和致热源有关，与腹水中存在细菌内毒素也有一定关系。为预防病人出现寒战、发热，在浓缩腹水回输前常规给予地塞米松5mg，如仍无效，病人体温大于385，可再给予适量氢化考的松及解热药物，必要时停止输入浓缩腹水。水被清除后腹腔压力降低，腹腔内脏器血流量增加，二者均可使门静脉压力升高，加之患者本来存在食管胃底静脉曲张，故腹水浓缩回输术后易诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。因此，浓缩腹水回输不应过快，滴速应小于3mLmin，回输时给予适量利尿剂，术后捆绑腹带，进流质饮食等以预防出血。 3腹腔感染 腹水浓缩装置消毒不严；医生、护士无菌操作不严，反复多次接受治疗，患者的机体免疫力低下等均是诱发腹腔感染的因素。发生腹腔感染后，腹水再生速度加快，并影响患者肝脏功能，不仅严重影响本治疗效果，病人预后也不良，应高度引起重视，预防腹腔感染的关键是严格无菌操作，另外，要注意掌握适应证，有感染的腹水绝对不能进行静脉回输。 4凝血机制异常 腹水浓缩回输可引起凝血机制的变化，发生纤溶和血管内凝血，其确切机理尚不清楚。有作者认为腹水中可能存在纤溶酶原激活因素，可导致纤维蛋白原溶解，也有学者认为可能与腹水中存在的凝血因子、纤维蛋白降解产物、内毒素回输有关。16-22的患者在腹水浓缩回输术后血小板和纤维蛋白原降低，个别病人会发生纤溶或弥漫性血管内凝血。故凝血机制严重异常者不应进行此治疗。 5电解质紊乱 因有些病人在术前即存在稀释性低钠、低氯血症，术后尿量增多，肾小管对钠重吸收减少，因此，如术后不注意补钠补氯，极易发生低钠、低氯性电解质紊乱。个别病人会同时发生低钾血症。因此，术前术后均要检测电解质，缺乏者及时予以补充。 6心力衰竭 浓缩腹水回输使有效循环血量增加，中心静脉压力升高，加重心脏负荷，腹水回输过程中病人常有心慌、心律加快，少数病人可能会发生心功能衰竭、肺水肿等。可通过调节回输速度、适当应用速尿等利尿剂来预防心力衰竭的发生，必要时可给予西地兰等强心药。 7，肝肾综合征 是术后较常见的并发症，一旦发生，治疗困难，预后极差。引起肝肾综合征的原因有：肝功衰竭，腹腔感染，腹水再生致有效循环血量不足，肾脏灌流不足等。治疗的重点在预防。 8肝性脑病 也是较常见的并发症之一。原因是腹水浓缩回输术后门脉血流量增加，侧枝循环血流量增加等。为预防肝性脑病的发生，术前术后应给予支链氨基酸，口服乳果糖、抗菌素等。 其他副反应还有穿刺部位腹水外溢、肠梗阻等。副反应的发生是相互影响的，一种副反应的发生往往引起另一种副反应，几种副反应常常