神经外科麻醉ppt课件

神经外科的麻醉,1,脑是身体最重要的脏器脑血流、代谢及其机能有其特殊性脑细胞的需氧量高（20%-30%）能量贮备却很少（ATP在7分钟内耗尽）一旦血流供应完全阻断数分钟4-6min，即可产生不可逆的变化,2,第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,3,一、生理学基础1、脑血流量成人脑的重量约为体重的2%脑血流量相当于心排量的12%-15%,4,脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP，其正常值约为100mmHg。正常生理状态下ICP基本恒定。正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能脑血流自动调节范围为MAP在50-150mmHg之间波动时,5,脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响;与PaO2成反比，PaCO2成正比.缺氧和二氧化碳蓄积均可致CBF增加，ICP升高。当PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30sPaCO2低于25mmHg时，即可发生脑缺血，继而缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,6,PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系,7,2、脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%,一、生理学基础,8,脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要,因此脑组织对缺氧的耐受性极差。在脑的能量消耗中，其中约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。,9,3、颅内压（ICP）是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化，正常值为70200mmH2O（0.681.96kPa）(5-15mmHg),一、生理学基础,10,颅内压影响因素：颅腔容积的大小脑组织脑血容量脑脊液,其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度（即5%），其间失去相互调节，将会使颅内压升高。,11,二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物（1）单胺类血管活性药物这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的影响,12,比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量多巴胺在2-6g/(kgmin)时，则增加脑血流量，在6g/(kgmin)时,则降低脑血流量,13,（2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物,14,（3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响1、血管活性药物,15,2、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，唯一只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,16,（2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血管的效能依次为：氟烷安氟醚异氟醚七氟醚七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,17,（3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,18,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,（4）肌松药去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致一过性颅内压升高非去极化肌松药维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁）对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术,19,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,（5）另外苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑代谢率氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血流量相应减少,20,3、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。过度通气是临床上常用的降低颅内压的方法,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,21,现常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,3、其他：,22,第二节颅内高压的常见原因和处理,23,一、颅内高压常见原因颅内高压:颅内压超过200mmH2O或15mmHg,颅内高压分为三类：轻度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：40mmHg以上,24,一、颅内高压常见原因颅内因素颅内占位：颅内出血血肿肿瘤脓肿脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水颅外因素颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。动脉压或静脉压持续输液过量。体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。,25,二、颅内高压三联症：,喷射性呕吐,头痛,视神经乳头水肿,26,天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。,27,三、颅内高压的处理：要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体液限制它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/31/2，几天以后可达到脱水效果,28,利尿药可分为（1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.52g/kg即20%甘露醇250-500ml于15-20/45min内快速静滴，必要时4-6h可重复用药.给药后20min/10-15min开始降颅压，30-45min达高峰。中等剂量（1.5-2g/Kg）使ICP降低50-90%，维持1h，然后渐回升，4-6h回到用药前水平。,三、颅内高压的处理：,29,（2）袢利尿剂：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：2040mg静脉注射。静注后一般5min尿量开始增多，30min开始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高峰，药效可持续4-6h/5-7h（3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白2040ml静脉注射,30,2、皮质激素：,三、颅内高压的处理：,原理：激素使毛细血管通透性降低，减少脑脊液的产生，从而减轻脑水肿。常用量：地塞米松1020mg和氢化可的松100200mg静滴。,31,3、过度通气：,三、颅内高压的处理：,降低PaCO2,脑血管收缩,脑血流量减少,脑静脉压降低,使颅内压降低,32,4、降低静脉压：,采用头高位足低位降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力，间接降低病人的颅内压。,三、颅内高压的处理：,33,5、脑血管收缩药物的应用：硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸钠（GABA）为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力，从而降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,6、降低脑温：降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。温度不宜过低，以32-35为准。降温前给予氯丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。,34,7、减少脑脊液的容量（CSF）：脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑室外引流术降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,8、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。,35,第三节麻醉前评估和准备,36,一、术前估计1、神经系统检查：作为评估的重要内容病人的神志肢体活动度瞳孔对光反射CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿、脑积水或是颅内占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。,37,2、水和电解质的变化,一、术前估计,38,3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。,4、术前用药：以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。,一、术前估计,39,二、麻醉方案的确定神经外科手术一般选择静脉复合插管全麻。三、麻醉药物和麻醉方法1、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对CO2的反应性和和脑血流；不破坏血脑屏障，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻微；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无药物残余作用。,40,（1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵，尚未普及。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,41,（2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,42,现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。,43,（3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压心率及血压。,44,2麻醉方法的选择（1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短小手术，如颅骨修补。,三、麻醉药物和麻醉方法,（2）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。,45,第四节颅脑手术麻醉的注意事项,46,一控制颅内压措施：麻醉诱导与维持要平稳保持呼吸道通畅避免缺氧和二氧化碳蓄积脱水药及其他药物合理应用防止颅内压升高的主要措施,47,二选择合理的呼吸方式1自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。,48,2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3过度通气：可使PaCO2降低，脑血管收缩，降当低颅内压，要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜。PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,二选择合理的呼吸方式,49,三低温及控制性降压的应用低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。,50,四体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，比如，动脉瘤手术时采取坐位。在坐位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意；还可能会发生空气栓塞。,51,五严格掌握输血输液,神经外科手术，输血输液管理尤为重要限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑水肿。输入等渗含糖液即使血脑屏障BBB完整也会导致ICP升高。成年非糖尿病患者手术时间4h者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。,52,六加强麻醉期监测,常规监测血压心电图SpO2和呼吸有条件的应监测CVP（中心静脉压）有创动脉压，PETCO2，颅内压，脑电图等。,53,七术后护理术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。,54,第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理,55,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤,软组织开放性损伤,颅骨骨折,脑实质损伤,颅内血肿,56,术前CT扫描可做出鉴别诊断。颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备。,颅脑损伤可产生,急性硬膜外血肿急慢性硬膜下血肿出血性脑挫裂伤,一颅脑损伤手术的麻醉处理,57,颅脑损伤病人的特点:1病人处于昏迷状态2难以询问病史及受伤经过3且为饱食后受伤，易产生反流误吸4意识不清可使舌根后坠导致呼吸道阻塞引起二氧化碳蓄积5外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。,58,麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,59,昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。即Glasgow评分,60,昏迷程度(GCS),昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，积分8时其预后较好，7分以下为昏迷，35时其预后不良。昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。,61,评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。,62,麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,63,颅内高压处理：药物降低颅内压去骨瓣减压脑脊液引流控制躁动：用镇静药,一颅脑损伤手术的麻醉处理,64,麻醉选择与维持：宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松.配合吸入。低血压处理：输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，聚明胶肽）,一颅脑损伤手术的麻醉处理,65,并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代谢率、耗氧量上升；高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,66,二后颅窝手术的麻醉处理后颅窝手术：多为切除小脑肿瘤和听神经瘤,小脑听神经瘤,67,小脑肿瘤：累及脑室，中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高，小脑扁桃体疝。听神经瘤：系第脑神经的良性肿瘤，后颅窝手术邻近生命中枢，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。,二后颅窝手术的麻醉处理,68,体位：坐位：易引起气栓，肺栓塞侧卧位：现在常用，提高了手术安全性后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物易蓄积，苏醒期延长反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保留气管插管或进行气管切开。,二后颅窝手术的麻醉处理,69,空气栓塞的诊断及处理,ECG出现T波，ST段改变，肺性P波以及不明原因的心律失常CVP升高，PETCO2进行性降低心前区听诊磨轮样杂音处理：1.通知手术医生用棉垫压迫静脉破口，2.采取左侧头低卧位，3.经CVP导管抽气,70,三脑血管手术的麻醉处理脑血管病多见于中年人病死率高，后遗症多,71,1出血性脑血管疾病：,72,高血压动脉硬化是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类病常须急诊手术，宜采用气管插管全麻。全麻诱导维持应避免血压波动。,73,颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，术前应采取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，避免呛咳，麻醉维持应避免血管痉挛。其防治措施有：应用1.钙通道阻滞剂（如尼莫地平）2.夹闭动脉瘤3.三H疗法:即控制性高血压、实施高血容量、血液稀释。,74,颅内动脉瘤分五级：I级无症状，或轻微头痛及轻微颈强直;II级中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其他神经功能缺失；III级倦怠，意识模糊，或轻微灶性功能缺失；IV级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及自主神经系统功能障碍；V级深昏迷，去脑强直，濒死状态。若伴有严重的全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需降一级。,75,动脉瘤手术需进行控制性降压,用吸入麻醉药或其他降压药可取得满意的效果,应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成缺