放疗科急症处理ppt课件.ppt

放疗科急诊处理一、定义：放射肿瘤学上的急症是指由于肿瘤生长和浸润至各种解剖部位的原因或者由于放射治疗的缘故所产生的可能威胁患者生命或脏器功能的情况。二、特点：1、急诊时。大多已明确诊断2、有治愈价值的病人不多3、除与肿瘤本身有关外，往往与放射治疗有关三、常见肿瘤急症:1、上腔V综合征（SVCS）2、全身性癌症引起的神经系统并发症,1,.,3、继发于恶性肿瘤的梗阻4、癌症引起的栓塞和出血5、肿瘤引起的心包填塞6、病理性骨折7、治疗的严重毒性反应8、高血钙9、电解质紊乱10、与癌症有关的急性肾功能衰竭11、癌症患者的急性感染12、肺部急症,2,.,上腔V压迫综合征（SVCS）上腔V压迫综合征是由于上腔V及两侧无名V明显狭窄和闭塞，使V血回流心脏发生障碍，从而产生一系列症状和体征，诸如青紫，颜面、颈、上肢浮肿，并见躯体上部浅表V怒张、V压增加等。它是一种有典型临床表现，需立即处理的肿瘤急症。,3,.,一、病因：四、五十年前，良性疾病（主A瘤、慢性纤维性纵隔炎等）占所有病例的48。但据最近统计，恶性病因占97。支气管肺癌：纵隔淋巴瘤：转移性肿瘤：其他：,4,Pancoaststumor.Pancoastinitiallydescribedsuperiorsulcustumors.,5,二、机制：1.解剖学上特点：2.外在压迫:3.腔内阻塞:4.肿瘤对血管壁的直接侵犯：三、临床表现与诊断:1、症状与体征:症状与体征出现的多寡与轻重,视上腔V阻塞程度、发展速度以及侧支循环情况而定。(呼吸急促，面部浮肿，胸痛，咳嗽，吞咽困难)。,6,2、辅助检查：（1）X线检查：a.胸部平片与体层摄影：b.上腔V造影:（2）其他检查：MRI等,7,四、治疗1放疗：是恶性肿瘤合并上腔V综合征并引起严重呼吸困难的首选疗法，在确定肿瘤组织学类型前即可施行，待患者情况改善后再作气管镜检，以明确诊断。放疗对敏感肿瘤的有效率达84100。放疗冲击疗法：3-5Gy/次，3-5次，大野套小野。2化疗：化疗往往与放疗联合使用，但对纵隔放疗已产生耐性的肿瘤，需以化疗为主。化疗对淋巴瘤、未分化小细胞癌的显效与放疗同样迅速，故开始时即可进行化疗。,8,3、手术：4、其他（1）改善气道的阻塞。（2）抗凝剂：（3）利尿剂：（4）激素：预后很差,9,重症肌无力重症肌无力是以骨骼肌异常疲劳和无力为特征的慢性疾患。累及呼吸肌或咀嚼肌者可发生肌无力危象。大多数重症肌无力症状能为抗胆碱酯酶药物缓解。一、主要病因：1、影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病：2、突触后膜乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变,10,定义,MyastheniaGravisMG-自体免疫疾病-阻碍神经，肌肉间传导讯息肌肉无力-乙酰胆碱受体专一自我抗体(autoantibody)-长期的症狀时轻时重的无力,11,重症肌无力的发病机制,12,神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）数目减少受体部位存在抗AchR抗体突触后膜上有IgG和C3复合物的沉积胸腺是AchR抗体产生的主要场所,发病机制,13,Pathophysiology,乙酰胆碱受体数目减少到正常的30%会有症狀针对骨骼肌，不会影响平滑肌及心肌目前胸腺对重症肌无力的影响不清楚有重症肌无力的病人中，75%与胸腺异常有关,其中85%是胸腺增生，15%胸腺瘤,14,Presynapticnerveterminal,Postsynapticmusclemembrane,Synapticcleft,Achreceptors,ACh,Ca2+channel,Synapticvesicle,Ca2+,MG(antibody),Lambert-Eatonsyndrome(antibody),Aminoglycosideantibiotics,Botulinumtoxin,15,Treatment,Anticholinesterase药物类固醇激素免疫抑制剂Azathioprine血浆交换术静脉注射免疫球蛋白胸腺切除术,16,Treatment,Anticholinesterase药物Pyridostigmine(Mestinon)治疗肌无力症的第一线药物，治疗症狀，不改善自体免疫的病理变化用于症狀轻微的肌无力病患，药效口服后30min发生，持续约3-4小时、用药方法及剂量控制剂量由小大小。要求以最小的剂量取得最大的肌力改善最主要的副作用：肠道收缩加速及腹泻，调节剂量来减低副作用,17,Treatment,类固醇激素如果肌无力患者无法单由Mestinon所控制，則必須考虑使用免疫抑制剂首先考虑类固醇激素，会抑制免疫反应，但改善肌无力症的理论仍不清楚目前有证据显示类固醇可以降低AchR抗体的浓度，同时也可以改善病人的临床症狀通常病人以此治疗，临床症狀改善大約会在2-3周內出現免疫抑制剂-Azathioprine(Imuran)、Cyclosporine及Cyclophosphamide,18,4、其它治疗方法：1.）胸腺切除：2.）胸腺放射：5、禁用及慎用药物：1)肌肉松弛药：箭毒2)呼吸抑制药：吗啡、乙醚、氯仿3)神经肌肉传导阻滞药物：心得安、链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素4)镁制剂5)促肾上腺素、甲状腺素6)镇静安眠药：7)抗心律失常药：可用药：青霉素、红霉素、先锋霉素,19,肌无力危象：重症肌无力合并吞咽困难、呼吸麻痹，称之肌无力危象，预后很差，如抢救不及时，患者往往死于呼吸道阻塞和窒息。但如抢救及时，患者也可进入缓介期，重症肌无力的死亡率为3035%，其中70%死于首次发作后一年内，85%死于三年内。,20,1、诱发因素2、抢救静注药物气管插管或切开，人工呼吸调节药物剂量，尽力找出最佳维持剂量恢复主动呼吸拔管继续药物治疗3、禁用有关药物,21,颅内高压一、病因：二、临床表现和诊断：三、治疗：1、内科治疗：1.）限制液体摄入量：2.）渗透性脱水药物：3.）利尿剂4.）皮质激素5.）其他,22,2.放疗：是很多颅内肿瘤合并颅内高压的首选疗法，对多发性脑转移瘤与白血病脑膜浸润疗效尤其显著。肿瘤部位特殊、患者情况差或有其他脏器转移者，更可采用放疗标准放疗方案：30Gy/10次单次大剂量放疗要特别慎重再次放疗：RepeatWBRTisrelativelysafebecausemostpatientshavelimitedsurvivalwithrecurrentorprogressivebrainmetastasesafterinitialWBRT.Aminimumof20Gyin1.8to2Gyfractionsshouldbegiven.,23,24,RandomizedTrialsofSurgicalResectionofSingleBrainMetastasis,25,3.手术：4.激素使用：有症状的-Areasonablecorticosteroidregimeninpatientswithbrainmetastasesisa10-mgintravenous(IV)ororalbolus,followedbya4to6mgevery6to8hoursofdexamethasone-equivalentdose,26,脑转移的病人大多不是放疗的急症。大多数患者皆可采用激素、脱水等药物控制脑水肿，缓解症状或体征。但是，对极少数加大激素剂量，症状仍然在加重的患者可考虑急症放疗。尽管是姑息性的，仍应及时采取常规的全脑放射。,颅内高压/脑转移,27,转移性脊髓压迫症（MSCC）转移性脊髓压迫症是恶性肿瘤最常见的神经系统并发症，也是较常见的放疗急症。一、病因：1、大多系恶性肿瘤转移所致2、压迫的最常见原因是硬膜外的转移灶（97%以上）3、乳癌(29%)、肺癌(17%)、前列腺(14%)是引起本症的常见原发瘤(Fulleretal)二、病理生理：1、转移的椎体肿瘤继续生长浸润至硬膜外间隙2、椎旁肿块浸润椎间孔3、转移的椎体骨折后片断压入硬膜外间隙,28,三、分布：许多资料表明转移灶分布情况相似：颈髓（10）胸髓（70）腰骶髓（20）病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。病变的性质、生长方式及软硬度：恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出现症状早而重。脊髓组织对压迫的耐受力：灰质白质、细纤维（痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触觉）。,29,临床表现,一.病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为典型）根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequardsyndrome）。完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。,30,临床表现的特点：,(1)根痛：(I）沿神经根分布区扩散，躯干呈带状分布，四肢呈线条状分布。（II）性质为电灼、针刺、刀切或牵拉感。（III）可有强迫体位、姿势性疼痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重的脑脊液冲击征。（IV）初期阵发性，可有夜间痛或平卧痛，被迫坐睡。,31,植物神经障碍,(I)双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。(II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直肠括约肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁），晚期形成自律性膀胱。(III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有Horner综合征。,32,脊膜刺激症状硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。脊髓休克(spinalshock):脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。,33,不同平面椎管内压迫之定位(1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的枕颈部疼痛，强迫头位；颈膨大(C5-T2)为上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感;腰膨大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。(2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。颈膨大可有Horner综合征。(3)病变水平的下运动神经元麻痹；病变以下的上运动神经元麻痹。上颈髓：四肢上运动神经元麻痹；颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合性麻痹，下肢上运动神经元麻痹;胸髓：双下肢上运动神经元麻痹；腰膨大：下肢下运动神经元或混合性麻痹。(4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸式呼吸减弱；,34,园锥马尾综合症,园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症。园锥（S35）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠功能障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出现阳痿。马尾（脊柱L2以下）：(1)下肢根痛明显;(2)小腿肌肉萎缩。(损伤神经根分布的下运动神经元麻痹、感觉障碍及神经营养不良)。,35,36,37,临床表现和诊断：1、早期表现不典型，症状发展顺序为局限性背痛、神经根疼痛、肌肉无力、感觉缺失与括约肌障碍。2、早期诊断非常重要。诊断本症时，年龄有一定参考价值。3、诊断：MRI与CT、同位素扫描、脊椎的正侧位片、髓腔造影,38,五、治疗：根据阻塞的平面、症状发展的速度、阻塞的程度与持续时间以及原发肿瘤类型而定。1、手术：椎板切除术能使脊髓迅速减压，但肿瘤很难全部切除。如能手术，先手术后再放疗-良好的多学科团队2、放疗：脊髓压迫症的标准治疗分割？疗程？标准方案：30Gy/10次，简单计划（二维），3DCRT?IMRT?3、激素：10mgDXMiv，维持剂量4-6mgDXMq6h/q8h，辅助质子泵抑制剂保护胃粘膜4、化疗：,39,40,.,41,.,42,.,43,.,44,45,46,急性气道阻塞急性气道阻塞是恶性肿瘤患者的严重急症。气道阻塞引起缺氧，造成窒息而威胁生命。一、病因1、气道腔内肿瘤：2、气道腔外肿瘤：3、其他：二、机制三、临床表现和诊断吸气期呼吸困难和喘鸣是气道阻塞的重要症状，常伴有声音嘶哑，窒息时出现气喘、发绀与痛苦面容。四、治疗恶性肿瘤所致的气道阻塞的处理比较困难。,47,急性消化道梗塞放疗科最常见的消化道梗阻是食管癌患者。一、病因：二、治疗1、仔细询问病史2、食管内肿瘤引起3、食道外肿瘤4、食物堵塞5、放射反应6、晚期复发的病人,48,鼻腔和鼻咽出血可见于鼻腔、付鼻窦炎和鼻咽部肿瘤，是头颈部肿瘤放疗最常见的急症。一、病因二、治疗由于鼻腔或鼻咽出血来势很急，常为病人和家属重视，一旦发生出血，常急来就诊。来急诊往往有三种情况：1)、鼻腔流血不止2)、出血时已经过初步填塞处理，流血已止或只有少量渗血3)、只有鼻出血的主诉，局部已看不到出血的体征,49,1、利用时机做好下面几点：1)、询问病史2)、精确估计出血量3)、初步判断出血原因4)、做好止血前的准备工作5)、检查出血部位注意：鼻咽患者就诊时，若已无活动性出血或仅少量渗血，千万不可清除血块进行鼻咽填塞，以防在清除血块时再度大出血。,50,2、出血的处理1)根据出血量情况采取坐、半坐卧位或平卧，安慰患者，缓和紧张情绪，否则会影响病情和加重出血。2)常见的少量出血，用2麻黄素滴鼻后加上棉塞子，多能止血。3)前鼻腔填塞：用于鼻腔或鼻咽出血者。A：纱条：凡士林纱条、碘仿纱条（一侧或双侧）B：气囊或橡皮指套,51,52,4)后鼻孔填塞：用于鼻咽出血或鼻腔大出血者（如果在下鼻甲或下鼻道后端或后鼻孔处出血，应用前鼻孔填塞不能控制时）根据材料可分A：气囊：常常要同时填塞鼻腔B：纱球：注意事项：操作前必须先了解鼻腔、鼻咽情况，如鼻腔、后鼻孔粘连，肿块过大，则填塞不易成功,53,前鼻孔端的线务必适当拉紧，过松不能达到止血，且易坠入咽喉，引起窒息危险。填塞时间一般不能超过72小时，并加强抗炎治疗，防止局部坏死、付鼻窦炎、中耳炎的发生。取出前，应先于鼻腔内滴入石蜡油，1530后，逐渐取出鼻腔填塞物，以防粘连后硬拉后损伤，再度出血。至于气囊，则先行放气；纱球则稍松后，观察一段时间，若无活动出血，再可取除。,54,55,56,57,58,59,5)、动脉结扎术6)、放疗：患者情况许可时，可先行局部放疗止血。7)、其他,60,食管出血是食管癌常见的并发症，常危及患者生命。可出现在放疗前、放疗中及放疗后。一、病因二、治疗主要是内科保守治疗,61,三、预防1、注意饮食卫生2、严格掌握放疗适应症3、注意放疗的速度和剂量4、避免机械损伤5、及时处理食管出血病人,62,食管穿孔肿瘤穿透食管壁，侵犯邻近组织和器官，可发生于放射治疗前、放疗中及放疗后。一、病因二、食管穿孔可能引起的并发症三、食管穿孔前X线征象四、治疗,63,五、预防食管癌患者一旦发生穿孔，预后很差，一般65的病人不到两个月死亡，主要还是预防。1、注意饮食卫生2、严格掌握放疗适应症3、注意放射治疗的速度和剂量4、密切随访钡透和食管片5、及时处理穿孔前的食管癌,64,咯血咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯血，少量仅痰中带血丝，亦可多如泉涌。严重时可引起窒息死亡。国外报告大咯血死亡率达50100%，因此，及时治疗，对抢救病人生命有重要意义。咯血程度分为：少量、中量、大量，临床上所指的大咯血为每日出血量在5002000ml。,65,一、病因1、支气管肺癌：2、其他：二、诊断要点三、治疗1、一般治疗1）绝对卧床休息2)镇静3)镇咳4)加强