妇产科护理学.ppt

妇产科护理学,01绪论02女性生殖系统解剖与生理03妊娠期妇女的护理04分娩期妇女的护理05产褥期管理06高危妊娠管理07妊娠并发症妇女的护理08妊娠合并症病人的护理09异常分娩妇女的护理10分娩期并发症妇女的护理,11产后并发症妇女的护理12妇科护理病历13女性生殖系统炎症病人的护理14月经失调病人的护理15妊娠滋养细胞疾病病人的护理16腹部手术病人护理17外阴、阴道手术病人的护理18不孕症妇女的护理19妇女保健20计划生育妇女的护理,.,第十一章产后并发症妇女的护理,.,第一节产褥感染病人的护理,一、疾病概要（一）概念产褥感染(puerperalinfection)分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。产褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩24小时以后至10天内用口表每天测量4次,体温有2次38。,.,（二）原因,1、诱因：体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产程延长、产科手术操作、产前产后出血过多、机体抵抗力下降等。,.,2、感染途径内源性感染：孕产妇生殖道或其它部位寄生的病原体，多数并不致病，当有诱因时致病。外源性感染：污染衣物、用具、各种手术诊疗器械。,.,3、病原体种类：需氧链球菌：外源感染的主要致病菌，-溶血性链球菌-外毒素、溶组织酶-严重感染-败血症厌氧性链球菌：存在于正常阴道中、以消化链球菌和消化球菌最常见，与大肠杆菌混合感染-异常恶臭味,.,葡萄球菌：金黄色葡萄球菌-外源感染-严重伤口感染；表皮葡萄球菌：存在于阴道中，感染较轻。厌氧类杆菌属：一类厌氧革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起血栓性静脉炎,.,（三）临床表现,1.急性外阴、阴道、宫颈炎由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染局部的灼热、疼痛、下坠感伤口边缘红肿、脓性分泌物粘膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性轻度发热、畏寒、脉速等全身症状,.,2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎,轻型：恶露量多,混浊有臭味;下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。重型：高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多,下腹压痛,恶露增多有臭味。有些产妇全身症状重,而局部症状和体征不明显。,.,3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎,局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织；急性炎症可形成炎性包块；持续高热,伴寒战、全身不适、子宫复旧差,出现单侧或双侧下腹部疼痛和压痛；严重时可形成冰冻骨盆。,.,4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,患者出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征,如高热、恶心、呕吐、腹胀。腹部压痛、反跳痛,因产妇腹壁松弛,腹肌紧张多不明显。,.,5.血栓性静脉炎,来自胎盘剥离处的感染性栓子,经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎。患者多于产后12周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热,持续数周。临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同,病变常为单侧性。,.,髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流,出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。,.,6.脓毒血症及败血症,当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症,出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时,可出现严重全身症状及感染性休克症状,如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等可危及生命。,.,（四）处理原则,1.支持疗法：纠正贫血和水、电解质紊乱,增加蛋白质、维生素的摄入。2.抗生素应用：细菌培养和药敏试验首选广谱高效抗生素中毒重者加用肾上腺糖皮质激素,.,3.清除宫腔残留物,对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。4.对血栓性静脉炎患者,可加用肝素,并口服双香豆素,也可用活血化淤中药及溶栓类药物。5、严重病例有感染性休克或肾功能衰竭者应积极进行抢救,.,二、护理,（一）护理评估1、病史：2、身心状况3、诊断行检查腹部检查妇科检查实验室检查：,.,（二）预期目标1.产妇疼痛减轻,体温正常。2.产妇感染得到控制,舒适感增加。3.产妇营养,水、电解质维持平衡。4.产妇能列举预防产褥感染的护理识。,.,（三）可能的护理诊断1、疼痛:与产褥感染有关(伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛)。2、体温过高:与产褥感染有关。3、焦虑:与自身疾病及母子分离有关。,.,1.半卧位或抬高床头：2.病情观察与记录：生命体征恶露的颜色、性状与气味子宫复旧腹部体征会阴伤口,（四）护理措施,.,3.保证产妇获得充足休息和睡眠;给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;保证足够的液体摄入。4.做好会阴部护理,及时更换会阴垫,保持床单位及衣物清洁,促进舒适。,.,5.正确执行医嘱,注意抗生素使用间隔时间,维持血液有效浓度。配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹窿穿刺术的准备及护理。6.对患者出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理,解除或减轻患者的不适。,.,7.做好心理护理,解除产妇及家属的疑问,提供母婴接触的机会,减轻产妇的焦虑。8.做好健康教育与出院指导。,.,（五）结果评价,1.产妇体温正常、疼痛减轻、舒适感增加。2.产褥感染症状消失,无并发症发生。3.产妇能采取预防感染的措施,进行自我护理。,.,病历讨论,杨女士，26岁。停经38+5周，阵发性腹痛12+小时，因持续性枕后位作会阴切开胎头吸引助娩一男活婴。现产后5日，突然畏寒、寒战，下腹剧痛伴恶心呕吐。体温40，脉搏104次分，呼吸24次分。急性病容，下腹肌紧张，压痛，反跳痛。宫底脐下2横指，恶露色红，量中，会阴伤口已拆线，愈合好。,.,（1）可能的临床诊断?（2）主要的护理诊断及合作性问题?（3）主要的护理措施?,.,第三节产后心理障碍,一、概述产后抑郁症（postpartumdepression）指产褥期内产后发生的抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种。国外报道：发生率30%。,.,二、病因,1.内分泌因素：体内雌、孕激素的不平衡。2.分娩因素：产时、产后的并发症、难产、滞产、手术导致生理和心理上的应激增强,造成心理不平衡。3.心理因素：最主要的是产妇的个性特征4.社会因素5.遗传因素,.,三、临床表现,一组非精神病性的抑郁综合征,发生率占分娩妇女的5%25%。可持续数周,一般发生在分娩后的数周或数天。妇女表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害,重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为。,.,产后抑郁症的诊断标准,1、产后2周内出现下列5条或以上的症状，必须具备两条情绪抑郁对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦体重显著下降或减轻失眠或睡眠过度精神运动性兴奋或阻止疲劳或疲乏遇事皆感毫无意义或自罪感思维力减退或注意力溃散反复出现死亡想法2、在产后4周内发病,.,四、处理原则,1、心理咨询2、药物治疗：抗抑郁症药物选择性5-羟色胺再吸收抑制剂：帕罗西汀三环类抗抑郁药：阿米替林预后良好，70%一年内治愈，少数持续一年以上，再次妊娠20%复发，第二代认知能力受影响。,.,五、护理措施,1.解除产妇不良的社会、心理因素,减轻心理负担和躯体症状。2.对于有不良个性的产妇,给予相应的心理指导,减少或避免精神剌激,减轻生活中的应激压力。3.倾听产妇诉说心理问题,做好产妇心理疏通工作。,.,4.促进和帮助产妇适应母亲角色,指导产妇与婴儿进行交流、接触,为婴儿提供照顾,培养产妇的自信心。5.对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视,提供更多的帮助。,.,6.发挥社会支持系统的作用,改善家庭关系,改善家庭生活环境。7.高度警惕产妇的伤害性行为,注意安全保护,避免危险因素。8.重症患者需请心理医师或精神科医师给予治疗。9.做好出院指导与家庭随访,为产妇提供心理咨询。,.,第十二章妇科护理病历,.,一、护理评估,（一）病史采集（二）病史内容1、一般项目2、主诉：3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史,.,妇产科常见主诉,1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕,.,月经周期的表示方法生育史的表示方法,月经期初潮年龄=绝经年龄月经周期,足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存孕2产1,.,（三）生理评估内容,1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查双合诊、三合诊直肠-腹部检查,.,妇科检查,.,.,双合诊,.,.,.,记录,外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等,.,（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态,.,二、护理诊断（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断,.,功能性健康形态评估,.,三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内,.,四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施,.,五、护理评价1、停止2、修订3、排除4、增加,.,妇科常用的特殊检查,1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。,.,2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。,.,3、宫颈活体组织检查在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。,.,4、诊断性刮宫及分段刮宫,方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。,.,5、卵巢功能检查,基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。,.,宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。,.,子宫内膜检查方法：于经前13天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。,.,阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影：镜检角化细胞20。中度影响：镜检角化细胞2060。高度影响：镜检角化细胞60。,.,6、探测宫腔术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。,.,7、阴道后穹窿穿刺术,目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。,.,第十三章女性生殖系统炎症病人的护理,.,第一节概述,一、女性生殖道的自然防御功能:1.阴唇自然合拢。2.阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。3.阴道自净作用。4.宫颈复层鳞状上皮,宫颈内口紧闭,黏液栓。5.子宫内膜周期剥脱。6.输卵管蠕动及纤毛摆动。7.阴道的自净作用,.,阴道自净作用：阴道上皮在雌激素影响下增生变厚,同时上皮细胞含有丰富糖原,在阴道杆菌作用下分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境（PH在4-5之间）,抑制适应弱碱性环境中繁殖的病原体。,.,二、正常阴道菌群需氧菌、兼性厌氧菌、厌氧菌、支原体念珠菌。正常时乳酸杆菌占优势。维持阴道正常菌群。,.,1、致病的不利因素易受肛门污染；邻近尿道；性交、分娩、宫腔操作易致；损伤及感染病原体；体内环境变化可菌群失调；绝经后妇女及婴幼儿体内雌激素低。,.,2、病原体,细菌；大多为化脓菌；(葡萄球菌,链球菌,厌氧菌)原虫:阴道毛滴虫,阿米巴原虫；真菌:白色念珠菌；病毒:疱疹病毒,人乳头瘤病毒；螺旋体:苍白密螺旋体；衣原体:沙眼衣原体；支原体：条件致病菌。,.,三、传染途径,1.上行蔓延：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体；2.血行蔓延：结核杆菌；3.淋巴蔓延：链球菌、大肠杆菌、厌氧菌（产褥感染、流产后感染、宫内拟节育器感染）；4.直接蔓延：邻近器官。,.,四、发展与转归,痊愈转为慢性扩散与蔓延,.,五、处理原则,病因治疗：抗生素及时、足量、规范、彻底、有效。局部治疗：物理或手术治疗。中药治疗。,.,六、护理评估,1、病史年龄；诱因；宫腔内操作；卫生；症状；治疗经过。,.,2、身心状况,外阴白带阴道出血炎症扩散症状不孕全身症状心理反应,.,3、诊断检查,妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫、附件；实验室检查：白带检查、宫颈刮片、分段诊刮、阴道镜、局部活检、腹腔镜、B超,.,七、可能的护理诊断,1.组织完整性受损:与炎症分泌物刺激引起局部瘙痒有关2.焦虑:与治疗效果不佳有关3.体液不足:与高热、有效体液量丧失有关4.睡眠形态紊乱:与局部瘙痒不适、住院环境改变有关5.疼痛:与局部炎症刺激有关,.,八、预期目标,1.接受治疗后，瘙痒症状减轻。2.病人接受指导，积极配合治疗。3.病人摄取足够的水分和电解质。4.病人学会诱导睡眠技巧，提高睡眠质量。5.疼痛程度减轻。,.,九、护理措施,1.预防：卫生、营养、正确治疗、定期检查2.一般护理：休息、增加营养、多喝水3.缓解症状：保持外阴清洁、半卧位、对症处理4.执行医嘱、配合治疗5.心理护理6.观察病情：主诉、生命体征、阴道分泌物等7.健康教育：卫生宣教、普查普治、指导用药等,.,十、结果评价,1.病人诉说瘙痒症状减轻。2.病人能描述焦虑的表现，焦虑缓解或消失3.病人摄取足够液体和电解质，出入量平衡。4.病人活动和休息保持平衡，睡眠质量好。5.病人能应用缓解疼痛的技巧使疼痛缓解。,.,第二节外阴炎,一、病因：不洁、刺激、损伤、衣着不当二、临床表现皮肤瘙痒烧灼感疼痛局部充血，糜烂抓痕皮疹慢性炎-皮厚、皲裂、苔藓变三、诊断：病史、临床表现、病原学检查,.,四、治疗1、消除病因：糖尿病生殖道瘘修补。2、药物治疗：药液洗浴-苦参汤、PP粉；局部用药-抗生素；局部理疗。,.,五、护理诊断,1、性功能障碍:与外阴不适于性交时加重有关2、焦虑:与外阴不适有关3、自尊紊乱:与外阴炎怕别人嘲笑和排斥有关,.,六、护理措施,1、治疗的指导(方法、注意事项)与督促。2、健康教育:注意个人卫生及“四期”卫生；饮食指导；局部护理；急性期注意休息禁性生活。,.,第三节阴道炎,一、滴虫性阴道炎(一)病因阴道毛滴虫:滋养体滴虫生活史简单，生活力较强适宜pH为5.26.6（患者的阴道pH一般56.6）滴虫消耗阴道上皮内糖原,阻碍乳酸形成寄生阴道、尿道、男性生殖道等,.,(二)传染方式1.经性交直接传播2.间接传播3.医源性传播,.,(三)临床表现1.潜伏期：428日好发时间：月经期前后，妊娠期或产后2.主要症状：稀薄的泡沫状白带增多(灰黄黄白)合并细菌感染时可有臭味(黄绿脓性)外阴瘙痒,.,3.其它表现：不孕、性交痛、尿路感染4.妇科检查：粘膜充血；散在出血斑点；多量灰黄色或黄白色泡沫状白带,合并感染呈黄绿色脓性分泌物。,.,(四)诊断分泌物中找到滴虫：悬滴法阳性率8090%培养法阳性率98%,.,(五)预防消灭传染源消毒隔离防止交叉感染,.,(六)治疗1.全身用药：治愈率90%95%甲硝唑0.43/日7日一疗程甲硝唑2.0顿服2.局部用药：不能耐受口服或不适宜全身用药1%乳酸液冲洗阴道，治愈率50%甲硝唑0.21/晚10日一疗程,.,(七)护理要点,1.指导病人自我护理:2.直到病人配合检查3.直到正确阴道用药4.观察药物副作用5.治愈标准：每月月经后白带检查，3次检查均阴性。,.,6.治疗中注意事项白带检查阴性后巩固一疗程内衣裤煮沸消毒性伴治疗,治疗期禁性交早孕期避免口服用药,.,二、外阴阴道假丝酵母菌病,外阴阴道假丝酵母菌病（外阴阴道念珠菌病）：常见外阴、阴道炎。国外资料显示75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道假丝酵母菌病。,.,（一）病因白假丝酵母菌（主）和光滑白假丝酵母菌白假丝酵母菌属条件致病菌可寄生阴道、口腔、肠道白假丝酵母菌感染的阴道PH在4.04.7(通常80ml)或经期延长(7日);月经频发:周期规则，但短于21日;子宫不规则出血:周期不规则，经期长而经量不太多;月经频多:周期不规则，经量过多。,.,症状：无排卵性功血表现为子宫不规则出血，排卵性功血表现月经周期缩短，月经频发。体征：贫血貌妇科检查无阳性体征,.,辅助检查:诊断性刮宫：评估子宫内膜是增生期变化还是分泌期变化，诊刮时间应在经前期或月经来潮6小时内进行；怀疑子宫内膜脱落不全，诊刮时间应在月经周期第5天；宫腔镜检查：直接观察子宫内膜情况；,.,基础体温测定：无排卵功血基础体温呈单相曲线；排卵型功血基础体温双相；宫颈粘液结晶检查：观察有无羊齿状结晶；阴道脱落细胞涂片检查：判断激素影响程激素测定：测血清孕酮或尿孕二醇。,.,双相体温单相体温,.,子宫内膜脱落不全黄体功能不全,.,5、处理原则无排卵性功血有排卵性功血,.,无排卵性功血（1）支持治疗:药物治疗：止血：雌激素、孕激素、雄激素治疗；调整月经周期：a.雌孕激素序贯疗法b.雌孕激素合并疗法；促进排卵：常用药物有克罗米芬、人绒毛膜促性腺激素；手术治疗：刮宫术最常用。,.,性激素治疗要求6小时见效,2448小时内出血基本停止)雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）雄激素：拮抗雌激素,减少盆腔充血,单用效果不佳其它:安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸等,.,调整周期(一般使用3周期)青春期雌、孕激素序贯疗法。(适用青春期)雌激素D5D25孕激素D15D25育龄期雌、孕激素联合应用。雌、孕激素合用（OC）D5D25促排卵克罗米酚、,.,排卵性功血（1）黄体功能不足：促卵泡发育、黄体功能刺激疗法及黄体功能替代疗法。（2）子宫内膜不规则脱落：调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，常用药物有孕激素、HCG。,.,黄体不足：促卵泡发育-CC、HCGHMG促黄体：BBT上升后HCG2000u1/隔日5黄体功能替代：天然孕酮后半周期应用,.,内膜不规脱落：促黄体-HCG孕激素-后半周期应用，调节反馈,.,二、护理,1、护理评估病史：了解年龄、月经史、婚育史、避孕措施、精神创伤史等身体评估：了解功血病人的临床表现心理社会评估：评估病人的心理顾虑、焦虑程度等,.,疲乏：与子宫异常出血有关舒适改变：与子宫不规则出血、月经紊乱、性激素治疗有关有感染的危险：与子宫出血有关,2、护理诊断,.,病人能够完成日常活动。病人说出增加舒适的方法并实施。病人住院期间无感染发生。,3、护理目标,.,一般护理：加强营养，保证休息，纠正贫血，预防感染。合理使用性激素：指导按时按量服用性激素，治疗期间出现阴道流血要及时就诊,加强心理护理。,4、护理措施,.,病人说出批发对生活的影响，提高对生活的耐受力。病人能按规定正确使用性激素。病人未发生感染。,5、护理评价,.,第二节闭经,定义：闭经（amenorrhea）分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经：年满18岁仍无月经来潮；继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理原因而月经停止6个月上。,.,一、疾病概要,1、病因和分类子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经,.,下丘脑性闭经最常见的一类闭经。中枢神经系统-下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢而引起闭经，其病因最复杂。特发性因素：精神性因素体重下降运动闭经泌乳综合征多囊卵巢综合征其他内分泌功能异常,.,2、临床表现,生理方面症状：年满18岁无月经来潮或月经停止6个月以上。体征：全身检查：可能有营养不良、发育不良。妇科检查：可有子宫畸形、子宫缺如、性器官发育不良，多囊卵巢等心理社会方面,.,3、处理原则,全身治疗：应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养。病因治疗：闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。药物治疗：性激素替代疗法；雌、孕激素序贯疗法和雌孕激素合并疗法。诱发排卵：下丘脑垂体功能失调，常选用克罗米芬诱导排卵，下丘脑垂体功能衰竭采用HMG-HCG方案。,.,二、护理,1、护理评估病史：询问月经史、初潮年龄、月经周期、经量等。身体评估：了解闭经病人的临床表现，进行子宫，卵巢，垂体功能检查，明确闭经的原因。心理社会评估：了解病人及家属的压力原因、对治疗的信心。,.,2、护理诊断自尊紊乱：与长期闭经济治疗效果不明显有关焦虑：与担心疾病对健康、性生活、生育的影响有关功能障碍性悲哀：与担心丧失女性形象有关,.,3、护理目标病人能够接受闭经的事实。病人能主动诉说病情及担心。病人能主动积极的配合诊治方案。,.,4、护理措施,加强心理护理促进病人与社会交往指导合理用药鼓励病人加强锻炼，提供足够营养。,.,5、护理评价病人以客观的态度评价自我，主动与他人交流病情及治疗效果，保持较好情绪。,.,第五节围绝经期综合征,围绝经期（perimenopausalperiod）:从接近绝经与出现有关的内分泌学、生物学、临床特征直到绝经一年内的时间，即绝经过渡期直觉京后一年。绝经(menopause)：月经完全停止一年以上。城市49.5岁，农村47.5岁。,.,围绝经期综合征：围绝经期卵巢功能呈渐进性衰退，约三分之二的妇女可出现一系列由性激素减少所致的症状和体征，称围绝经期期综合征。,.,一、疾病概要,1、病因卵巢功能衰退是引起更年期的代谢变化和临床症状的主要因素。另外，症状的发生还与个人体质、健康状态、社会环境以及精神神经学因素有关。,.,2、临床表现,（1）症状：月经不规则；自主神经功能紊乱症状：a潮热、出汗b精神过敏、情绪不稳定c外阴及阴道萎缩d泌尿系统改变e心血管系统变f骨质疏松（2）体征：妇科检查发现外阴皮肤松弛，阴道干燥，弹性减退，子宫缩小，盆底松弛等。（3）辅检：心电图、血脂检查心理社会方面：精神负担加重，心情忧郁。,.,3、处理原则,雌激素替代治疗心理治疗支持疗法,.,二、护理,1、护理评估病史：询问月经史、生育史、肝病、高血压、其他内分泌疾病等。身体评估：了解更年期综合征病人的临床表现，酌情做X线、心电图检查，血，泵，雌激素水平测定。心理社会评估：了解妇女在更年期前后家庭和社会环境的变化、精神状态及个性特征等。,.,2、护理诊断自我形象紊乱：与月经紊乱、出现精神和神经等症状有关焦虑：与围绝经期内分泌改变、家庭和社会环境改变、个性特征、精神因素有关有感染的危险:与内分泌及局部组织结构改变，抵抗力低有关,.,3、护理目标病人能够积极参与社会活动，正确评价自己。病人能够描述自己的焦虑心态和应对方法。病人在更年期不发生膀胱炎、阴道炎等感染。,.,4、护理措施健康教育：饮食和运动的指导。心理护理：说明更年期是正常生理过程及保健知识，以乐观积极态度对待老年的到来，消除无谓的恐惧和焦虑。接受激素替代疗法。指导用药：帮助病人了解用药目的、药物、剂量、适应症、禁忌症，讲解激素替代治疗的特点。,.,5、护理评价病人认识到更年期是女性正常生理过程，积极对待。与家人、亲戚及朋友关系融洽、互相理解。更年期无并发症发生。,.,第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理,.,一.目的要求,1、熟悉妊娠滋养细胞疾病的种类、病理、临床表现及处理原则，并进行鉴别。2、掌握妊娠滋养细胞疾病病人的术后随访，有效防止疾病复发和恶变。,.,二.妊娠滋养细胞疾病（GTD）,（gestationaltrophoblasticdisease)：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌,.,三种疾病之间的关系,胚胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎早产、流产足月分娩异位妊娠绒毛膜癌,1年以下,1年以上,.,第一节葡萄胎,葡萄胎（hydatidiformmoleHM）指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。,.,一、疾病概要-流行病学特点,地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。年龄分布特点：40岁妇女妊娠易患葡萄胎，50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。,.,一、疾病概要-病因,营养不良学说病毒学说内分泌失调学说孕卵缺损学说种族因素：环境、气候、饮食等细胞遗传学说分子生物学研究,.,一、疾病概要-病理,1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块2、镜下观察滋养细胞增生绒毛间质水肿，呈水泡样绒毛间质中血管减少或消失,.,.,.,.,葡萄胎肉眼观,.,一、疾病概要-治疗原则,初次处理非常重要葡萄胎的清除：确诊后立即清宫黄素化囊肿的处理合并妊高征及甲亢的处理子宫穿孔的处理预防性化疗随访,.,二、护理-护理评估,1、停经：2、阴道流血：水泡状组织（确诊）3、腹痛：4、妊娠呕吐及妊高征的症状5、子宫异常增大：50%大于孕周6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧,.,7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体8、超声多普勒：无胎心9、-HCG测定：放射免疫法10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状光片，无正常胎体阴影,.,.,二、护理-可能的护理诊断,1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关2、自尊紊乱：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识,.,二、护理-预期目标,1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。,.,二、护理-护理措施,1、心理护理2、严密观察病情3、做好治疗配合4、健康及随访指导5、结果评价,.,1、心理护理,评估心理承受能力，确定主要心理问题。评估接受治疗的心理准备。建立良好的医患关系。鼓励病人表达内心的悲伤。讲解手术过程，消除顾虑。讲明葡萄胎为良性病变。,.,2、观察病情,腹痛阴道流血评估出血量及性质血压、脉搏、呼吸等,.,3、治疗配合,（1）清宫术-术前准备详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症开放静脉，备血，大出血在输血下清宫阴道分泌物培养及药敏（有条件的）,.,清宫术-术中注意事项,有经验医师操作，最好在手术室进行充分扩张宫颈用大号吸管（8号）避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴手术操作轻柔，避免穿孔刮宫次数以少为宜,.,清宫术-术后处理,仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理保留24小时会阴垫，估计出血量给予抗生素预防感染及时随访,.,（2）黄素化囊肿的处理,清宫后多数自行消退，无需处理扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。,.,（3）合并症妊高征甲亢的处理,轻者：不需处理。重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。,.,（4）子宫穿孔的处理,吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察12周再清宫。,.,（5）预防性化疗,预防性化疗：开始时间：刮宫前23天开始最好。选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。,.,预防性化疗指征,年龄40岁。子宫明显大于停经月份。HCG105IU/L者。葡萄胎以小水泡为主。滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。HCG不如期下降。可疑转移。家居偏远地区难于随访。,.,4、健康及随访指导-随访,症状和体征：HCG：B超：半年内1次/12个月X线检查：随访期内36个月拍片1次,.,HCG,1次/周3个月1次/半月3个月1次/月6个月1次/半年1年,连续阴性,连续阴性,总共2年,.,HCG正常回归曲线：清宫后8周降至阴性，最长不超过1214周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移,.,葡萄胎恶变的高危因素,血HCG100，000IU/L；子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径6cm；年龄40岁者；,.,健康指导,指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。注意营养和休息，适当活动。保持外阴清洁，以防感染。禁止性生活1个月。,.,二、护理-结果评价,病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。病人正确地参与随访全过程。,.,病例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?,.,第二节侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎（Invasivemole）指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。,.,一、疾病概要-病理表现,巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。,.,.,侵蚀性葡萄胎,.,一、疾病概要-临床表现,1、阴道流血2、转移灶症状肺阴道子宫旁组织脑,.,一、疾病概要-处理原则,化疗为主阴道结节剜出术子宫修补术子宫病灶剜出术手治疗为辅肺叶切除术开颅术卵巢黄素囊肿的处理,.,二、护理-护理评估,1、病史滋养细胞疾病史药物使用史及药物过敏史葡萄胎第一次清宫的资料子宫复旧、随访资料原发灶和转移灶的主诉,.,2、身心状况,（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。（2）转移灶的症状肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛阴道转移：大出血脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。,.,腹痛：侵及浆膜层、出血。腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。卵巢黄素囊肿：囊中不消失。恐惧：担心及病预后。,.,3、诊断性检查,血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。CT：显示脑转移灶。脑脊液、血浆的HCG等。,.,二、护理-可能的护理诊断,1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。2、恐惧：与接受化学治疗有关。3、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关,.,二、护理-预期目标,1、病人能参与所要求的身体活动。2、病人恐惧减轻或消失。3、病人适应角色改变。,.,二、护理-护理措施,1、心理护理2、严密观察病情3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理4、转移灶的护理5、卫生健康指导,.,观察病情,腹痛阴道流血记录出血量血压、脉搏、呼吸作好手术准备观察转移灶症状,.,阴道转移病人的护理,限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。,.,肺转移病人的护理,卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。,.,脑转移病人的护理,严密观察病情：治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理,.,卫生健康指导,饮食休息保持外阴清洁注意避孕节制性生活严密随访,.,随访,内容：同葡萄胎时间：1次/1个月1年1次/3个月3年1次/1年1年1次/2年,5年,5年以后,.,结果评价,病人按护理指导参加适当的体力活动。病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、技能。能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。病人能安心住院，接受治疗。,.,第三节,绒毛膜癌（Choriocarcinoma）滋养细胞疾病中恶性程度最高。病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%5%。,.,一、疾病概要-病理,多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。,.,绒毛膜癌肉眼观,.,绒毛膜癌镜下病理特点,.,一、疾病概要-临床表现,阴道流血：主要症状盆腔包块及内出血腹痛转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）,.,主要为血行转移，很少淋巴转移。转移部位：肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）,.,一、疾病概要-处理原则,化疗为主，手术为辅年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。先进行化疗，病情基本控制后再手术。,.,二、护理-护理评估,病史：阴道流血病史身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；HCG升高；转移灶检查,.,二、护理-可能的护理诊断,1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关3、无能为力感：与病程长、预后不测有关,.,二、护理-预期目标,1、病人避免了不该有的并发症。2、病人没有手术期受伤。3、病人主动参与治疗、护理活动。,.,二、护理-护理措施,提供信息，增强信心。严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。减轻不适。作好治疗配合。健康教育。,.,二、结果评价,1、病人没有因护理不当引起并发症。2、病人与医护人员合作，积极配合治疗。3、病人没有出现绝望的行为。,.,邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血-HCG为1600kIUL。,病例讨论(1),.,问题,根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是A知识出乏B恐惧C营养失调：低于机体需要量D、有感染的危险E、潜在并发症：大出血该病人最佳的治疗是A再次清宫B、子官切除C、化疗D继续严密观察E放射治疗,.,病例讨论(2),刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIUL，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。查体：体温372，脉搏92次分，呼吸24次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。,.,问题（l）可能的临床诊断。（2）主要护理诊断及合作性问题。（3）护理要点。,.,习题,1.绒癌的临床表现及随访?2.三种滋养细胞疾病的区别?,.,葡萄胎恶葡绒癌的区别,葡萄胎恶葡绒癌良恶性良恶性恶性绒毛结构有有无上皮增生+局部侵润无有有转移无有血道出血坏死无有有黄素囊肿可有可有可有,.,第十六章腹部手术病人护理,.,第一节腹部手术病人一般护理,.,一、腹部手术的种类,1、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊手术2、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、次全子宫及附件切除术、全子宫及附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。,.,二、手术适应症子宫病变附件病变性质不明的腹部肿块急腹症分娩困难,.,三、手术前准备,1、心理支持2、术前指导:团队形式或个别会谈术后可能出现的症状及对策手术过程、术前准备认真做好术前合并症的处理评估老年人的脏器情况营养,.,3、手术前一天护理备皮：上自剑突、下至大腿上1/3，两侧到腋中线，外阴部。消化道准备：镇静剂：其他：,.,4、手术当日准备核查生命体征询问自我感受安置导尿管阴道准备注射基础麻醉药物等,.,5、手术后护理在恢复室：床边交班、体位、观察生命体征、尿量、缓解疼痛等。在病房书后常见并发症的处理,.,6、出院准备7、急诊手术护理要点提供安全环境迅速完成术前准备,.,第二节子宫颈癌的护理,.,一、疾病概要,最常见的恶性肿瘤。年龄分布呈双峰状（3539、6064），平均年龄52.2岁。癌前病变阶段较长早期诊断、早期治疗可行。近40年来发病率、死亡率明显下降。,.,1、病因多因素发病机制三环节：易感上皮、性活动、致癌因子(病毒：单纯疱疹型、人乳头状瘤病毒、人巨细胞病毒等)高危因素：性生活紊乱、过早性生活、早婚、早年分娩、多产、密产、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病、经济状况低下、种族和地理环境,.,2、组织发生和发展正常宫颈上皮的生理：原始鳞柱交接部生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位,.,.,鳞状上皮替代柱状上皮的机制鳞状上皮化生：reservecell转化主要是未成熟的鳞状细胞无表、中、底三层之分鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入多见宫颈糜烂愈合过程,.,3、病理CIN：宫颈上皮内瘤病,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生级：上皮的下1/3异形，级：上皮的下2/3异形，级：几乎累及上皮全层,.,.,原位癌：上皮内癌全层极性消失，细胞显著异型基底膜完整，可累及腺体,.,.,.,宫颈浸润癌：80-85%鳞癌，15%腺癌巨检四种类型:外生型-菜花型向外生长内生型-深部浸润、桶状宫颈溃疡型-凹陷溃疡或空洞颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,.,.,宫颈癌菜花样型,.,显微镜检：镜下早期浸润癌间质浸润深5mm宽7mm浸润癌浸润超过以上范围,.,.,4、转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移直接蔓延：外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘内生型扩散宫腔,.,淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为:一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁闭孔，髂内外二级组髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁血行转移：少见晚期可至肺、肾、脊柱等,.,宫颈癌的临床分期(FIGO，2000年）,期别肿瘤范围0期原位癌（浸润前癌）期癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）A肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌A1间质浸润深度3mm，宽度7mmA2间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mmB临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变A2B1临床可见癌灶最大直径4cmB2临床可见癌灶最大直径4cm,.,期癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/3A期无宫旁转移B期无阴道转移期癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/3A期累及阴道下1/3但未达盆壁B期癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能A期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜B期远处转移,.,.,5、临床表现症状：阴道流血、白带增多为最早症状阴道流血-接触性出血，绝经后出血阴道排液-水样米泔状有腥臭组织坏死,继发感染脓性恶臭晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛尿路肠道神经尿毒症全身衰竭恶病质,.,体征：宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈溃疡,空洞阴道-赘生物宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,.,6、诊断：症状、体征、辅助检查宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法移行带取材巴氏染色分级级正常，炎症可疑可疑阳性阳性需进一步检查假阴性10-35%,.,碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。阳性区不染色识别疤痕、囊肿、炎症、宫颈该癌等注意：对癌无特异性，主要识别病变区，指导活检。,.,氮激光肿瘤固有荧光诊断法依据：正常组织和病灶组织发出荧光的不同颜色。结果判断及意义阳性：宫颈表面呈紫色或红紫色，提示病变。阴性：蓝白色，提示无恶变组织。目的：适用于癌前病变的定位活检,.,阴道镜：宫颈刮片级或级以上观察异型上皮选择活检点,.,.,.,活检：最可靠、不可缺少交接部3、6、9、12四点或可疑部位取材包括上皮和间质组织宫颈管搔刮术指征：刮片级及以上,但宫颈活检阴性者刮出物送病理,.,宫颈锥切术宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性活检为原位癌，但不能排除浸润癌分期：症状、体征、妇科检查、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜等。,.,7、鉴别诊断糜烂息肉结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异位症活检为唯一的鉴别,.,.,.,.,八、护理诊断,1、焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关2、疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关3、排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,.,九、治疗护理措施,1、预防措施普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育已婚妇女，特别围绝经期月经异常或性交后出血应高度警惕,.,定期开展宫颈癌的普查普治1次/12年30岁以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮片检查积极治疗中,重度宫颈糜烂及时就诊和治疗CIN,阻断宫颈癌发展。,.,2、治疗：选择手术、放疗、化疗CIN：级消炎、36个月随访一次级电熨、冷冻激光等物理疗法，术后随访级全子宫切除切盼生育可锥切术后严格监测,.,镜下早浸癌：a1子宫全切术或宫颈锥切术a2广泛性子宫切除及淋巴结清扫术两者均可保留卵巢脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴,.,浸润癌：手术：b-a：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫,.,放射治疗：适用各期B、患者及不能耐受手术者。早期内照为主晚期外照为主勿过量避免放疗并发症（直肠炎膀胱炎生殖道瘘）,.,手术+放疗：适用于病灶较大的。术前放疗缩小病灶或术后补充放疗化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗,.,3、护理要点,加强心理护理建立良好护患关系健康教育取得家属配合采取必要的保护性医疗措施协助病人接受各种诊疗方案鼓励病人摄入足够的营养,.,指导病人维持个人卫生帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗术前心理护理阴道准备认真执行术前护理活动协作术后康复做好出院指导,.,4、术后康复护理,生命体征：1次/0.51小时，平稳后1次/4小时。保持导尿管、引流管、阴道引流通畅。训练膀胱功能记录尿量适时活动，防止并发症。,.,十、随访1、时间第1年：1个月首次，1次/23月第2年：36月一次第35年：半年一次第6年起：每年一次出现症状随时随访,.,2、内容：临床检查：胸透血象B超护理方面：帮助病人调整自我、提供生活指导、性生活指导,.,病例讨论,病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?,.,第三节子宫肌瘤病人的护理,.,一、概述,子宫平滑肌瘤女性生殖系