脑损伤的分级ppt课件.ppt

脑损伤的分级损伤的后期并发症颅内损伤风险的临床评价,1,脑损伤的分级,脑损伤的分级便于评价疗效和预后，有利于对伤情进行鉴定。,2,.,Glasgow昏迷评分法伤情轻重分级,3,1974年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷记分法。按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分为15分，最低分为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。,Glasgow（GCS）昏迷评分法，适用于对伤情的临床评定,4,GCS昏迷评分法,运动反应能按吩咐完成动作6刺痛时能定位5刺痛逃避4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1,睁眼反应能自行睁眼4呼之能睁眼3刺激能睁眼2不能睁眼1,语言反应能对答，定向正确5能对答，定向错误4胡言乱语，不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1,5,按GCS记分多少和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损伤病人的伤情分为轻、中、重三型,6,轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中35分为特重型）,7,伤情轻重分级轻型(级)单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过30分钟者，有轻度头痛,头晕等自觉症状，神经系统.神经影像和脑脊液检查无明显改变，GCS为13-15分者为轻型。中型(级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变,GCS8-12分者为中型。重型(级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上,意识逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和(或)生命体征改变，GCS在3-7分者为重型。，,8,我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重三型。其中，从重型中又分出了特重型。,9,轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）：昏迷030分钟。仅有轻度头昏、头痛等症状。神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：昏迷2小时之内。有轻度神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型（指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：深昏迷，昏迷在2小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。有明显神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型（指重型中更急更重者）：脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,10,意识障碍是怎样进行临床分级的？,11,通常临床意识障碍分为五级：（1）嗜睡。是意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。（2）昏睡。意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进入熟睡。（3）浅昏迷。一旦进入昏迷状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，可有较少的无意识自发活动。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽放射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。（4）中昏迷。对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。（5）深昏迷。患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病例反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。,12,颅脑损伤的预后格拉斯哥预后分级（GOS）1975年Jennett和Bond提出伤后半年至一年病人恢复情况的分级,13,格拉斯哥预后分级（GOS）,级死亡级植物生存，长期昏迷，呈去皮质和去脑强直状态级重残，需他人照顾级中残，生活能自理级良好，成人能工作、学习,14,1985年Born又在GCS的基础上，增加了脑干反射记分法，称为格拉斯哥莱吉昏迷记分法（CLGS），含五种脑干反射，共六级记分，即05分。根据脑干反射检查结果，可以反映脑干损伤的平面，按受损平面记分，分数越小伤情越重。,15,1。额眼轮匝肌反射，若引起该侧闭目反射时评为5分，属脑干上份损伤。2。垂直性眼前庭反射，代表间脑交接处功能，若出现双眼球上下垂直运动者评为4分。3。瞳孔对光反射，代表中脑功能，若引起缩瞳反射时评为3分。4。水平性眼前庭反射，代表桥脑功能。若病人出现眼球震颤或偏侧凝视时评为2分。5。迷走反射，即压迫病人眼球可引起心率减慢者评为1分。6。无反射，表明病人脑干功能已丧失，评为0分。,16,损伤的后期并发症,1外伤性癫痫。2外伤性积水。3外伤性综合征(或“脑震荡后综合征”)。4促性腺激素减低，性腺功能低下。5慢性创伤性脑病6Alzheimer病(AD)颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤，促进淀粉样蛋白的沉积。,17,颅内损伤风险的临床评价,18,一、低度颅内损伤风险,一)临床表现1.无症状。2.头痛。3.头昏头晕。4.头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤。5.未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准(无意识丧失等)。,19,(二)处置意见1.可以回家观察。2.出现以下症状立即随诊:(1)意识水平改变(包括不易唤醒)。(2)行为异常。(3)头痛加重。(4)言语含糊。(5)一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失。(6)持续呕吐。(7)一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小。(8)癫痫(痉挛或抽播发作)。(9)受伤部位肿胀明显加重。3.24小时以内不要应用作用强于扑热息痛的镇静安眠药。不要应用阿斯匹林或其他抗炎症药物。4.一般不需要行CT检查(实际上通常行头颅CT)。5.非移位的线形骨折无须治疗。,一、低度颅内损伤风险,20,(一)临床表现1.受伤当时或伤后有意识改变或丧失。2.头痛进行性加重。3.伤后癫痫4.年龄小于2岁(除非外伤轻微)5.呕吐6.伤后遗忘7.颅底骨折的征象,二中度颅内损伤风险,21,8.多发损伤9.严重的面部损伤10.可能存在颅骨穿通或凹陷骨折11.儿童虐待12.明显的帽状腱膜下肿胀,二中度颅内损伤风险,22,二中度颅内损伤风险,23,（三）处置意见1平扫头颅CT检查：本组临床表现本身易于遗漏严重的颅内损伤，最常见的是出血性脑挫裂伤。头颅X线平片：首选CT检查，只有在明确有凹陷骨折时此项检查才有重要意义。观察）院外观察：向家属(病人)交代院外观察事项。）住院观察：如果病人的条件不符合院外观察的指标（包括无条件做CT），需要住院观察除外神经系统功能的恶化。,二中度颅内损伤风险,24,（一）临床表现1意识障碍：没有明确的药物、代谢疾病、癫痫发作等原因。2局灶神经系统体征。3意识水平进行性下降。4.颅骨穿通损伤和凹陷骨折,三、高度颅内损伤风险,25,（二）处置意见1做CT检查，住院。2如果出现局灶体征，通知手术室做好准备。3病情迅速恶化者，应考虑急诊手术。,三、高度颅内损伤风险,26,急性硬膜外血肿,手术适应证不管患者的GCS评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过30cm3,就应手术清除血肿。血肿量少于30cm3、血肿厚度薄于15mm且中线移位小于5mm的患者,若GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,则可在动态新像学观察和神经外科中心严密观察下,予非手术治疗。手术时机强力建议出现昏迷(GCS评分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿清除术。术式尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。,27,急性硬膜下血肿,手术适应证不管急性硬膜下血肿患者的GCS评分如何,只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm,就应手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,均应监测颅内压。血肿厚度薄于10mm、中线移位小于5mm且处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,若出现入院时的GCS评分比受伤时下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)颅内压超过20mmHg,则应手术清除血肿。手术时机有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿清除术。术式具有手术指征的急性硬膜下血肿的昏迷患者(GCS评分1cm、额窦破裂、严重的容貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床