膜性肾病MN治疗新进展.ppt

膜性肾病(MN)治疗新进展,讨论4项尚未普遍开展或重视不够的检验,1、血清M型磷脂酶A2受体抗体检验：近年才认识到IMN是机体针对肾小球足细胞抗原产生的一种自身免疫性疾病。2009年Beck等发现M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是导致IMN的一个最重要足细胞抗原，大约70%的IMN患者由其致病；2014年Tomas等又发现1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）是IMN的另一个重要足细胞致病抗原，大约致使5%10%的IMN患者发病。所以，临床上检测血清抗PLA2R抗体及抗THSD7A抗体对诊断IMN很有帮助，对于不能接受肾穿刺病理检查的老年肾病综合征患者的疾病诊断意义尤大。,2、血清免疫固定电泳这对于MM肾损害、WM肾损害、MGUS肾损害及肾脏轻（重）链沉积病的诊断具有绝对重要意义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病的分型也具有重要意义。现在不少医院还未开展这一检验，即易造成上述疾病的误漏诊。若在进行这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验的话，那将会更显著地提高上述单克隆丙种球蛋白病肾损害的诊断率。,3、血清冷球蛋白检测冷球蛋白血症是一种能够导致系统血管炎及肾损害的严重疾病，检测出血清中的冷球蛋白是诊断冷球蛋白血症的必需条件。冷球蛋白是一种在体外温度低于37时能发生沉淀、而复温后又能再溶解的特殊免疫球蛋白，对其检测时试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清的全过程都一定要在37中操作，然后将此血清放置4冰箱7天观察结果，若出现沉淀，还需复温37再观察这沉淀会否溶解，操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查（如病毒抗原、抗体及DNA/RNA检测，及风湿病的自身抗体检测等）。,4、血清IgG亚类检测IgG4相关疾病是近十余年来刚认识的一个自身免疫性疾病，它常见于中老年人，可导致多器官系统损害，其中包括IgG4相关性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者血清总IgG及IgG4水平常升高，并激活补体导致血清C3或C3及C4水平降低，因此临床上进行上述检验、尤其是血清IgG4亚类的检测对帮助诊断很有意义。,一、定义,膜性肾小球肾炎(membranousglomerulonephritis)是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增生的独立性疾病。膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，35岁以后发病多见。,二、发病原因（原发和继发因素）,（1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本甲状腺炎，Graves病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病和疟疾。（3）药物及毒物有机金属，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。（4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。（5）潜在的致病抗原乙肝病毒虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括DNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病，目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原，抗体尚未明确。（6）其他结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura病)，但75%的膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。,三、并发症,（1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病，如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右，诱发因素包括血清白蛋白过低(40ml/min，服用安慰剂的对照组为38例。服用激素组于8周后减量，并在4周内减量至停服。随访2年后发现用药组能较好地保存肾功能，并有一过性尿蛋白下降。,但另2组调查发现如随诊时间延长至36个月或将泼尼松使用改为45mg/m2持续6个月并将内生肌酐清除率(Ccr)在1540ml/min的病人亦纳入观察范围，则泼尼松的疗效不再显著。,Tu等报道给病人隔天使用泼尼松60200mg，长达612个月可使已损伤的肾功能得到改善或稳定，但如考虑到长期使用激素的不良反应，利弊则难以权衡。另外曾有短期单用甲泼尼松龙冲击治疗的报道，但由于其后没有随访资料，难下结论。,结论：对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。,b、细胞毒药物：,环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素合用：在一次小规模试验中10例肾病综合征且伴肾功能中度损害的病人，接受常规泼尼松和环磷酰胺(CTX)(100mg/d)治疗1年，结果9人肾功能损害减轻，蛋白尿平均水平由11.9g/d降至2.3g/d;其中8人随访1242个月病情一直稳定。另一组调查为10例病人给予泼尼松和环磷酰胺(CTX)口服治疗，5年后仅1人发生肾衰;对照组17人中有10人发生肾衰需要血透治疗。一项双盲对照研究指出，泼尼松与环磷酰胺(CTX)联合疗法较泼尼松单用治疗效果无明显差别。,苯丁酸氮芥与糖皮质激素合用：治疗的具体做法是交替使用甲泼尼松龙和苯丁酸氮芥各1个月，6个月为1个疗程。甲泼尼松龙每天静注1g，连续3天，接着口服甲泼尼龙0.4mg/(kgd)或泼尼松0.5mg/(kgd)，连服27天。下一个月改为单用苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd)。甲泼尼龙及泼尼松单独应用与激素与苯丁酸氮芥合用治疗的疗效比较，证明苯丁酸氮芥协助治疗有效。上述正规交替治疗对肾功能已有损害患者的疗效各家报道不一，一些学者认为只要适当减少激素和苯丁酸氮芥的用量对病人仍有益，另一些指出激素和细胞毒药合用将使肾功能损害进一步加重。,c、环孢素(CsA)一次回顾性调查，比较了9例环孢素(CsA)治疗组环孢素3.5mg/(kgd)和8例安慰剂对照组，用药1年的疗效，这17个病人原均有持续大量蛋白尿和肾功能损害，结果是用药组31%蛋白尿减少，88%肾损害进展延缓;而对照组仅14%出现蛋白尿减少，77%肾功能恶化。随访观察2年后环孢素(CsA)治疗组的疗效更佳。然而停用CsA一周后蛋白尿易再度反跳。协和医院报道，使用环孢素(CsA)治疗膜性肾病所致肾病综合征7例，其中3例24h蛋白定量10g/d)、严重高血压、严重高脂血症、早期出现肾小球滤过率下降、肾脏病理改变呈较高分期(如期、期)肾小管萎缩及间质纤维化均提示预后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或发病前3年中肾功能正常的患者预后较好。,十一、预防,（1）注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主注意补充维生素避免应用损害肾脏的药物。（2）在药物治疗期间每12周门诊复诊，观察尿常规，肝肾功能，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程的完成。（3）活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，观察肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。（4）注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症脱水、低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。对于影响病人疗效和长期预后的并发症，应积极给予治疗：,(5)感染：激素治疗易发生感染，一旦发现应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗有明确感染灶者应尽快去除。(6)血栓及栓塞并发症：一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。抗凝药一般应持续应用半年以上，抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。(7)急性肾衰竭：肾病综合征并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数病人可望恢复,十二、饮食原则,（1）膜性肾病病人的饮水量正常人尿量一般一天1-2公斤，急性肾炎、急性肾衰少尿期以及肾病综合征、慢性肾衰伴少尿浮肿患者，要控制入水量。因为喝进去排不出去，水潴留在人体内加重水肿，也易加重高血压，此时水入量以尿量加500毫升为宜。尿量增多后入水量可放宽。而尿量正常的患者入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等，除及时就诊服药外，多饮水、多排尿对病的康复是十分有利的。,（2）膜性肾病人可否吃鱼、虾、蛋、肉类食物鱼虾类食物，有的肾脏病人自觉不吃，认为对肾不好，其实，此类食物为优质蛋白，在有过敏性疾病如过敏性紫癜，紫癜性肾炎时因怀疑异性蛋白过敏或有鱼虾过敏史者须慎用，一般是不需禁忌的。鱼、虾、蛋、肉类食物含丰富的动物蛋白，是人体细胞、组织主要的构造材料，对人体十分重要，进食含蛋白食物后肝脏分解，肾脏排泄，所以当肾脏功能下降时，要适当减少蛋白入量，以既满足人体代谢营养需要，又不增加肾脏负担为原则。有的患者肾脏病并不严重而不敢吃蛋白，或病情需限蛋白时而不在乎都是不正确的。,（3）不要暴饮暴食，不食用不