绍兴县农村社区卫生服务体系建设的调查与思考.doc

绍兴县农村社区卫生服务体系建设的调查与思考 “小病不医大病难医”、“因病致贫、因病返贫”现象一直是困扰农村医疗卫生工作的难题之一为有效突破这一难题进一步完善农村卫生服务体系实现“人人享有初级卫生保健”的目标近年来绍兴县通过推广建立农村社区卫生服务中心和村级医疗卫生服务站积极探索新时期农村社区卫生服务体系建设新模式走出了一条以人的健康为中心、家庭为单位、社会为范围融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的基础卫生服务新路子 一、基本情况 从年开始绍兴县以当时的华舍镇为试点对社区卫生服务工作开始了全新的探索将原来的华舍镇卫生院演变为华舍社区医疗服务中心同时在合理布局的基础上以产权为纽带按照直接的上下级隶属关系在全镇范围内设置了9个服务站经过一段时间的运行年华舍模式被推广到柯岩、福全、杨汛桥等镇（街）据统计到今年上半年全县19个镇（街）已建立服务中心14个服务站109个预计到今年年底全县19个镇（街）服务中心和135个村级服务站将全部建成基本实现农村医疗卫生网络全覆盖从对已推行“六位一体”社区卫生服务体系镇（街）的调查来看应该说成效不少主要体现在以下几方面： 软硬件设施大为改善全县新成立的14个社区服务中心均进行了重新建设或改造并添置了必要的设备、仪器钱清、马鞍等不少中心还新添了彩色B超机、电子胃镜和全套自动生化检测仪与县级大医院相比这些中心只少了一台“CT”具备了诊疗绝大多数常规疾病的能力村级卫生服务站大部分也大都配有干净的病床以及彩电和空调为病人就医提供了舒适的环境在软件建设方面近年来通过自考轮岗培训等继续教育方式社区医务人员的全科医比例逐渐上升据统计目前全县社区医务人员中全科医生比例已占到60%同时为统一规范社区卫生服务行为县卫生行政部门制订出台了有关社区卫生服务工作的实施意见今年年初又在各社区卫生服务机构推出了“社区联村医生责任制”分村包干责任到人各社区卫生服务机构则结合本地实际也因地制宜地制定了诸如首问责任制、病人选医生等相应的措施一定程度上调动了社区医务工作者的积极性 农民“看病难、花钱多”的问题有所缓解从全县面上来看社区卫生服务中心和服务站无论是在布局还是在结构、功能定位上都较为合理基本上平均每6000人拥有一个村级卫生服务站一般普通的病或手术即可在社区内就诊治疗各服务中心还都分别与不同的县市医院签署了合作协议服务中心上送的病人可享受“绿色通道”服务基本形成了“小病在社区、大病进医院”的医疗卫生服务新格局极大地方便了群众就医在药品收费和住院费用方面由于县医药系统对药品实行统一的招标采购然后配送到各乡村站点因而药价比全省平均要低1020%住院的费用同县级以上大医院相比服务中心也至少要便宜三分之一以上像农家妇女在中心生个小孩的费用一般不超过1000元较大幅度地降低了农民群众医疗费用方面的负担大大提高了农民及时就医的自我保健意识 服务领域大为拓展据统计仅今年16月份全县社区社区卫生服务机构已为60周岁以上社区居民健康体检并建立健康档案26855人占到全县60周岁以上老人总人数的50%35周岁以上首症测血压75205人出诊随访4165人次义诊37人次建立家庭病床212张分发健康教育处方12776张对130535人进行了健康教育夏履镇还把体检的对象扩大到35周岁以上的所有居民通过开展社区卫生服务改变了以往医生坐在院内守株待兔等病人的被动服务方式由过去单纯看病向预防、治疗、保健、康复、健康教育和生育技术服务“六位一体”转变广大医务人员纷纷推倒“围墙”走出院门变“坐堂行医”为上门服务把健康送进了千家万户以多种形式为群众排忧解得到了当地群众的一致好评 经济社会效益实现双丰收经过近二年的尝试各镇（街）的社区卫生服务机构以优质、方便的廉价服务赢得了广大农民的拍手称赞很多人对“中心”就医环境和设备条件的满意率有了明显提高对医护人员的服务态度、行为准则、指导就医、指导用药的满意度也有了不同程度的提高良好的社会效益带动了经济效益自社区卫生服务推广以来不少中心经济效益逐月上升甚至有部分长期处于亏损状态的中心开始扭亏为盈如福全镇卫生院原来度日如年连工资都发不出通过改造如今门诊病人多了两倍住院病人更是从无到有大幅度攀升仅5月份中心迁址以来已接纳住院病人160多人业务收入较以往增长两倍据中心负责人预测按目前的发展趋势看不出三年中心就可以还清400多万元的债务 二、存在的主要问题 由于我县的农村社区卫生服务体系建立未久尚处于改革阶段虽取得了一定的成就但仍存在不少问题主要表现在： 资金短缺亟待解决目前社区卫生服务机构的资金短缺问题十分普遍尽管中央已经明确了对社区卫生服务定额补助和税收优惠的有关政策但是资金缺乏仍困惑社区卫生服务工作从调查中发现造成目前社区卫生服务机构资金短缺的原因主要有三方面：政府部门对卫生事业投入资金有限据了解年我县对卫生医疗事业方面的财政拨款仅为1765.7万元年的预算则为1823万元并且这一有限的资金还往往大部分投入到大中型医院建设上忽视了对社区服务的必要投资社会资金投入不够从我县农村社区服务的定位来看主要以公益性为主盈利的空间相较小而社区卫生服务机构本身又缺乏对市场化融资的渠道和机制从而导致了社会资金在社区卫生服务机构方面的投入相当之少这是造成目前社区卫生投资主体十分单一的又一重要原因社区卫生服务机构短期化行为较为严重主要体现在利润分配上用于事业发展、更新设备的专用基金严重不足 人才素质偏低从总体上看我县农村社区卫生服务从业人员专业素质不高大部分医务人员的知识结构和从业经验主要集中在疾病的治疗上缺乏预防、保健、康复、健康咨询等相应的知识和技能知识结构难以适应市场需求的变化调查显示：全县976名名社区医务工作者从职称来看高级仅占2.06%中级占9.5%初级则占88.44%；从学历来看大专以上占27.4%中专或高中占72.6%专业人员学历职称层次低成为社区卫生服务发展的基本制约因素 山区与平原之间卫生资源分布不平衡我县虽位列全国十大财神县年财政收入近30亿元但由于镇街之间经济社会发展不平衡从而导致了各中心之间的医疗卫生资源的不平衡山区网点医疗设备欠缺人才难招现象较为严重以南部山区稽东镇和平原水乡齐贤镇为例（具体数据见下表）： 稽东、齐贤社区卫生服务机构医疗卫生资源对照表 从上表中我们可以清晰地看出稽东、齐贤两镇的社区卫生服务机构无论在硬件建设还是软件建设方面均存在较大差异其中尤以大型医疗仪器与医务人员素质构成方面最为悬殊从实现“人人享有初级卫生保健”这一目标来看经济薄弱镇（街）的社区卫生服务机构的医疗卫生资源投入方面有待于进一步加强 对外来人口卫生服务工作存在一定难度随着我县经济的不断发展近几年来来绍打工人员数量与日俱增据统计至今年上半年我县外来人口数量已达到14、34万人几乎占全县人口数的20%而从调查情况看目前我县“六位一体”的社区卫生主要对象是本地居民对外来人员卫生服务仅限于治疗和儿童预防接种等少数几项而对其进行健康登记疾病预防（特别是传染病预防）健康教育的措施较少；另一方面由于外来人口数量较多流动性较大再加上全县范围内社区卫生服务机构尚未建成统一的信息化网络也无疑中增添了对外来人口提供卫生服务的难度 社区卫生服务网点的管理尚欠加强虽然县卫生行政部门和各社区卫生服务网点对如何搞好社区卫生服务和调动医务人员主动性等方面制定出台了一定的政策措施或管理制度但由于这项工作起步未久在实践操作中还存在不少问题有待于在今后工作中进一步改进或完善特别是在对突发性公共卫生问题的防治对社区服务中的一些常见病和多发病制定有关的临床治疗、处理规程或者指南提供可参考的依据和对社区卫生服务的结果质量和服务的监督与评价机制的建立等方面明显存在漏洞从而使社区医务人员在卫生服务方面存在较大的质量差异同时也难以及时地发现服务中的缺陷和问题不能有效地督促和指导社区医务人员提高服务质量 三、对策与建议 多渠道拓展资金来源资金问题是制约我县社区卫生服务事业发展的最大障碍要解决这一问题关键是县镇两级政府要加大对社区卫生服务的投入特别是对经济相对薄弱镇（街）的社区卫生服务中心在财政上要予以倾斜最大限度优化全县社区卫生服务的资源配置在融资方面金融机构也应放宽贷款政策积极支持社会卫生服务中心的提升或改造各中心要在已有筹资渠道的基础上不断寻求和开发新的筹资来源在政策允许的范围内积极吸纳社会资本为己所用同时要在兼顾公平、效益的基础上注重利润分配的长效性和合理性要有所为、有所不为对于一些非基本的卫生服务市场可尝试引入竞争机制适度放开 引进、培训与资格认证并举加快人才队伍建设要解决这一问题光靠县一级政府的力量是显然是不够的必须从长远出发从源头上抓起首先国家对农村社区卫生服务工作者的培养要有长远眼光医学院校在学科设置上要进一步拓宽专业领域增加全科医学知识和预防、健教类知识的教学内容使毕业生能适应农村基层卫生工作的需要；在招生时对专门为农村乡镇卫生机构培养的考生可适当降低分数或提供助学贷款、奖学金等优惠政策其次县里要出台相应的政策措施鼓励高等院校毕业生到农村卫生服务机构就业对志愿到条件较为艰苦的卫生服务机构工作的高校毕业生可实行提前定级并给予一定经济补助要建立科学合理的人才交流机制鼓励大中型医院的骨干医师到社区工作对一些具有一定学历和业务水平的青年医务工作者要大胆提拔让其在社区卫生服务中心的主要岗位上接受锻炼再次是要认真总结近年来我县全科医师队伍建设的经验进一步完善全科医学教育体制加快全科医师培训与资格认证的步伐这里还要指出的是在做好吸引、培养人才工作的同时更要充分发挥人才的优势做到人尽其才才尽其用 建立社区卫生服务网络实现资源共享信息化管理是社区卫生服务现代化的一个重要标志全县社区卫生服务机构要尽快建立起统一的网站将包括流动人口在内的相关健康档案、病人资料等全部输入电脑管理实行跟踪服务使社区与社区之间、社会与市县大中医院实现资源共享提高疾病的预防和治疗效果 完善配套政策加强规范化