病历书写基本规范试题及答案.doc

诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资料的总和，包括 和 。2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊 、 、 以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、 、书写而成的档案资料。3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、 。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后 内归入病历。8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字，患者因病无法签字时，应当由其 签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。9.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的 及 。11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以 、 计算。12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 和 后写出本病例特征，包括 和具有 意义的阴性症状和体征等。13.首次病程记录应 ， ，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、 ，充分反映出经治医师临床思维活动情况。14.病危患者病程记录每天 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少 天记录一次病程，病情稳定患者，至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术后 、 或当天应有病程记录。15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 、补充的病史和 、诊断依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房，病危患者每天 次，病重者 天一次、一般患者每周 次。16.转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 。17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及 、申请会诊的 和 ，申请会诊医师签名等。19.死亡病例讨论记录是由 或具有 以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。20.按文件要求，医患沟通率达 ，患方对沟通满意率90%，知情同意率达 ，定期医患沟通至少包括 、入院沟通、 、出院时沟通4个环节。21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 、 、 的原则。22.处方开具 有效，有效期最长不超过 天。处方一般不超 日用量，急诊处方一般不超 日用量。23.医疗机构对超常处方 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权以后，仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限 年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限 年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限 年。25.各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 及时完成 。、抢救记录：抢救结束后 小时内。、首次病程记录：入院 小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。、上级医师首次查房记录入院后 小时内完成。、死亡病例讨论记录：患者死亡 内完成。、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。、病案首页、死亡记录：患者出院或者死亡 小时内完成。、术前小结一般术前 内完成，术前讨论记录应在术前 内完成。二、是非题：（每题1分）1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （ ）3、 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ）4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （ ）5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （ ）13、医嘱内容前应空两格。 （ ）14、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ）16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ） 19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）三、简答题（每题5分）1.病程记录的内容包括哪些？ 4.初步诊断的书写顺序?2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？ 5.医疗告知的形式、内容分别是什么？3.现病史内容？ 6.长期医嘱的内容及顺序？病历书写基本规范答题卡：一、 填空（每空1分）1. 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 3. 、 、 、 4. 、 、 、 、 、 5. 、 、 6. 、 、 7. 、 8. 、 、 9. 、 、 10. 、 11. 、 、 、 、 12. 、 、 、 、 13. 、 、 、 14. 、 、 、 、 、 15. 、 、 、 、 、 16. 、 17. 18. 、 、 19. 、 20. 、 、 、 21. 、 、 22. 、 、 、 23. 、 24. 、 、 25. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 二、判断（每题1分）1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 病历书写基本规范答案一、 填空1.文字、符号、图表、影像、切片、门（急）诊病历、住院病历2.发生、发展、诊断、查体、辅助检查、分析、整理3.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历4.客观、真实、准确、及时、完整、规范 5.双线、修改时间、修改人签名6.急诊病历、抢救时间、医嘱下达时间 7.空项、24小时8.法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人 9.三、门诊会诊、收入院诊治10.主要症状（或体征）、持续时间 11.20、第一诊断、3、小时、分钟12.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断13.高度概括、重点突出、有分析、有见解14.至少1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天15.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-216.当前的病情、需注意事项 17.抢救时间及措施 18.诊疗情况、理由、目的19.科主任、副主任医师 20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通21.安全、有效、经济 22.当日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、325.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72二、判断1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 三、简答1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。3.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后