2017ACCAHAHFSA心衰管理指南更新要点.ppt

2017ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新要点,承德医学院附属医院本部心脏内科丁振江2018.11.26,心衰的分期和分级,心衰分期心功能分级有危险因素，没有结构性心脏病和心衰的症状无有结构性心脏病，没有心衰的症状体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状有结构性心脏病，以前或现在有心衰的症状体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常活动引起心衰症状体力活动显著受限，休息时无症状，但是轻微体力活动将引起心衰症状轻微体力活动或休息时就有心衰症状需要特殊干预的难治性心衰轻微体力活动或休息时就有心衰症状,2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分类：射血分数降低心力衰竭（HFrEF)保留射血分数心力衰竭(HFpEF),2017年4月，ACC/AHA/HFSA联合更新发布了心力衰竭的管理指南,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新指南集中更新的内容包括生物标志物，C期HFrEF新治疗，HFpEF进展，重要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新见解,17年指南对B、C级证据级别进一步细分,B-R：随机B-NR：非随机C-LD：有限数据C-EO：专家观点,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,诊断AHF的界值：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值：NT-proBNP125pg/mlBNP35pg/ml,生物标志物可用于预防心衰,对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗(GDMT)在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。(IIa,B-R),更新：新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,生物标志物可用于诊断心衰,对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，以诊断或排除心衰(I,A)(修订),YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,生物标志物可用于预测预后或附加风险分层,预测预后,进一步危险分层,推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来明确预后或疾病的严重程度,推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后,修订,推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况,对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，可用于进一步危险分层,更新,修订,延续13年指南推荐,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,心衰A/B期,心衰C/D期,急性心衰/住院,心衰危险,预防,诊断,BNP或NT-proBNP(IIa级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP(I级推荐),BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐),评估预后或进一步危险分层,其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐),出院前BNP或NT-proBNP(IIa级推荐),门诊新发呼吸困难患者,NYHAII-IV,急性呼吸困难急诊诊治,ADHF住院治疗,其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐),生物标志物的应用指征,*包括可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白,2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,HFrEFC期药物治疗推荐(一),YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEII,A、ARBI,A、ARNII,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(更新),HFrEFC期药物治疗推荐(二)：ARNI,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制NEP和阻断AT1R1-3沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物晶体：2,3沙库巴曲一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657缬沙坦AT1R阻断剂,沙库巴曲缬沙坦的3D结构1,4,AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=angiotensinreceptor-neprilysininhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；NEP=脑啡肽酶,BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:80912Guetal.JClinPharmacol2010;50:40114LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e1319Fengetal.TetrahedronLett2012;53:2756,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和RAAS,血管舒张血压交感神经活性醛固酮分泌心肌纤维化心肌肥大利钠/利尿,非活性片段,脑啡肽酶,ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*,AT1R,血管收缩血压交感神经活性醛固酮分泌心肌纤维化心肌肥大水钠潴留,血管紧张素原(肝脏分泌),AngI,AngII,RAAS,沙库巴曲(AHU377;前体药物),抑制,增强,*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPANP=心房利钠肽;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;,1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEnglJMed.1998;339:3218;2.NathisuwanS,TalbertRL.Pharmacotherapy.2002;22:2742;3.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:57785;4.LangenickelH,DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2012;9:e131e135;5.FengL,etal.TetrahedronLetters.2012:53:275276.,PARADIGM-HF研究ProspectivecomparisonofARNIwithACEItoDetermineImpactonGlobalMortalityandmorbidityinHeartFailure,24,主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率,研究设计,主要终点：心血管死亡或住院的复合终点,McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004.,主要终点：沙库巴曲缬沙坦较ACEI(依那普利)进一步降低主要终点风险20%,McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:9931004,累积f发生率,累积f发生率,沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%,McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:9931004,心血管死亡风险,首次因心衰住院风险,0,0.2,0.4,0.3,0.1,随机后时间(天),HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P0.001,1005994,41874212,39223883,36633579,30182922,22572123,15441488,896853,249236,具有风险的患者,21%,0,0.2,0.1,HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P30mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险(更新),YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,HFpEFC期的药物治疗(二),或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险,HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的(更新),HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂,YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要点,生物标志物,重要并发症,药物治疗,贫血的管理,对于NYHAII-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白100ng/mL，或者铁蛋白为100-300ng/mL，转铁蛋白饱和度20%)患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量(更新),对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率(更新),YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.,高血压的管理(新增章节),治疗高血压以降低心衰的发病率,HFrEFC期患者的高血压治疗,HFpEFC期患者的高血压治疗,对于风险增加的心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg(更新),HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHg(更新),HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应该遵循GDMT，以达到SBP130mmHg,YancyCW,