《ACS强化他汀治疗》PPT课件.ppt

2019/12/5,ACS强化他汀治疗：从理论到实践,中国ACS患者他汀管理的临床思考,最新公布的指南，使ACS强化他汀治疗成为热点,2012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南,2013ACCF/AHASTEMI指南,早在2011美国PCI指南：强化他汀治疗提前至PCI术前,Circulation.2008;117:261-295J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122,2012ESCSTEMI指南：降脂治疗作为“住院期间和出院时”的常规管理被提出,EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215,2012ESCSTEMI管理指南,2012ESCSTEMI指南：强调ACS患者入院后尽早启动强化他汀治疗,Table22STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗,所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂参数,所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗,4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平,EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215,2012ESCSTEMI管理指南,2012ESCCVD防治指南：同样推荐ACS患者入院即启动大剂量他汀,EuropeanHeartJournal(2012)33,16351701,I类推荐所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B）IIa类推荐STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）,2013ACCF/AHASTEMI指南：更加重视强化他汀治疗，将强化他汀治疗列为第一推荐,2013ACCF/AHASTEMI管理指南,即使基线LDL-C10倍正常上限：8例长期试验：1例80毫克短期试验：2例10毫克，5例40毫克,31,(亚洲患者与所有患者相比)谷丙转氨酶（ALT）3倍正常上限长期研究：2.1%vs2.8%短期研究：2.4%vs3.0%谷草转氨酶（AST）3倍正常上限长期研究：1.9%vs2.1%短期研究：2.4%vs1.8%,阿托伐他汀在亚洲患者的肝脏安全性,32,阿托伐他汀亚洲人群安全性探索的意义,阿托伐他汀各治疗剂量(每天10-80毫克)对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致，无人种差异这为中国心血管疾病患者积极强化他汀治疗提供了信心保证,中国STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响,急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）,阿托伐他汀80mgN=78,安慰剂N=83,主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）,术前随机,河北医大二院心内科Cardiology2012;122:195202,34,结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低术后CIN发生率,CIN发生率（%）,P=0.01,Cardiology2012;122:195202,国人首个大样本研究ISCAP正在进行中,前瞻性、多中心、随机、开放、平行对照、盲终点实验,2010年7月启动-2011年8月全国54家心脏中心共入选2100多例患者，筛除后完整随访1300多例,择期PCI的冠心病患者不论既往他汀用药史,中心随机,阿托伐他汀80mg/晚2天,常规治疗,PCI完成1250例,主要终点：30天心脏死亡，MI,TVR(靶血管重建发生率）,常规治疗,常规治疗,次要终点：6个月心血管事件,阿托伐他汀40mg/天,2012年10月C-Ivy全国峰会公布基线数据：患者基线特征,最终结果请期待！,ACS/拟行PCI患者他汀强化治疗方案（SOP）植根中国,301医院SOP,沈阳军区总医院SOP,越来越多的医院执行了他汀强化SOP,北大医院SOP,强化他汀治疗对分期PCI患者围术期心肌损害及预后影响（HAPPYtrial）,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科,ACS短期强化他汀治疗研究（SISTA）ShorttermIntensiveStatinTherapyinACS,南京医科大学杭州市第一医院心内科,杭州市第一人民医院短期强化治疗方案,围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）,NSTE-ACS不稳定性心绞痛稳定性心绞痛行择期PCI,入组,术前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天3-6天,随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防,STE-ACS行急诊PCI,入院立普妥80mg,造影/PCI,住院期间立普妥80mg/天3-6天,随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防,肾功能不全患者择期手术,围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）,入院立普妥40mg,术前立普妥80mg,造影/PCI,立普妥80mg/天顿服1次,随访：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防,药物保守治疗的ACS/UAP患者,随访：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防,立普妥80mg/d,阿托伐他汀80mg安全性观察结果,阿托伐他汀80mg自身对照（基线与随访1周、随访1月）配对T检验,阿托伐他汀80mg治疗1月：改善肾功能,80mg立普妥治疗一个月时肌酐比基线降低约28%,P=0.652,P=0.000,肌酐水平（mg/L),1周比较1月比较,SISTA：研究结论,安全性PCI围术期80mg立普妥安全性与20mg相同PCI术前80mg立普妥降低术后血肌酐水平，提示ACS患者短期强化阿托伐他汀治疗有显著改善肾功能作用没有因肝肾功能改变退出研究者。脱落者为缺少血液化验降脂疗效1周内立普妥80mg迅速降低TC和LDL至安全水平1周内立普妥80mg迅速升高HDL，1个月后HDL仍有升高趋势立普妥80mg对TG无影响ACS患者短期80mg阿托伐他汀治疗是合理的,PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CIN,ZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2011;27:851858,P=0.001,49%,44,第三个Meta分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响(7个随机对照研究，N=1,251),TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;153:323337,手术类型：CAG/PCI,剂量：40/80mg为主,围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，同时改善肾功能,TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;153:323337,对血肌酐的影响,对肌酐清除率的影响,对CIN的影响,P0.00001,0.07mg/dL,P0.00001,6.27ml/min,P=0.03,44%,PLANET研究：比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对肾脏影响的差异,主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变,2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告,PLANET研究基金来自于阿斯利康公司,47,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg,5%,5%,24.6%,10%,10%,P=0.003,尿蛋白/肌酐的改变(%),P=NS,P=NS,12.6%,P=0.033,仅治疗1年左右的差异,对尿蛋白的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿，瑞舒伐他汀10/40mg有不良影响的趋势,2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告,48,eGFR改变(mL/min),-8,-6,-4,-2,0,P=0.01,P=0.0002,-3.7,-7.29,-1.2,P=NS,P0.03,-2.71,-3.30,-1.74,P=NS,P=NS,阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg,仅治疗1年左右的差异,2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告,对肾功能的影响：阿托伐他汀延缓eGFR下降，瑞舒伐他汀10/40mg组eGFR显著下降,49,肾病保护和改善的概念,造影剂肾病的诊断标准欧洲泌尿生殖放射学推荐标准：注射造影剂3天内，血清肌酐上升幅度超过44ummol/L，或者其绝对值比基础水平上升超过25%，并除外其他原因导致的肾功能恶化。大剂量他汀对造影剂肾病的预