ITP诊治共识医学幻灯片.ppt

免疫性血小板减少症治疗进展,原发免疫性血小板减少性（primaryimmunethrombocytopenia,ITP；）,既往称为特发性血小板减少性紫癜，idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP),国际工作组新命名,关注ITP,原发免疫性血小板减少性（primaryimmunethrombocytopenia,ITP；以往也称为特发性血小板减少性紫癜，idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病。,Incidence:3newcasesx100,000person-yearsPrevalence:20casesx100,000person-years,12,10,8,6,4,2,0,18,1824,2534,3544,4554,5559,5964,6574,7584,85100,Total,Age(years),Meanannualincidence(per100,000person-years),Females,Males,SchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:11651171.,AverageannualITPincidencebyagegroupandgender(n=1145),Eventsperpatient-year,Fatal,0.4%,1.2%,13%,0.35,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,60,Non-fatal,2.5%,7.3%,1.75,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,60,72%,CohenYC,etal.ArchInternMed2000;160:16301638.,Estimatedannualrateofbleedingaccordingtoagegroup,慢性ITP患者生活质量低于癌症患者,AmericanJournalofHematologyDOI10.1002/ajh2008,与ITP患者比较：高血压(P0.0001)关节炎(P=0.0014)癌症(P=0.0003)糖尿病(P=0.52),健康人,普通人,癌症,高血压,关节炎,慢性ITP,糖尿病,慢性心衰,截肢或瘫痪病人,内容提要,ITP命名、诊断、分型国际工作组报告,ITP治疗进展,ITP诊断治疗中国专家共识,国际背景,为规范ITP的命名、分期和疗效评价标准，2007年成立了由来自意大利、美国、法国、英国、加拿大、澳大利亚、西班牙、奥地利和瑞士的20位知名专家组成的ITP国际工作组。该工作组于2007年10月在意大利的维琴察（Vincenza）举行了为期两天的共识会议。工作报告于2007第49届ASH期间正式成文，并发表于（Blood200912;113(11):2386-93）,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood2009,March12;113(11):2386-93,ITP国际工作组报告ITP命名,建议使用“immune(免疫性)”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用“idiopathic(特发性)”“purpura(紫癜)”一词认为不合适，因为许多患者仅有血小板减少，并无出血体征“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immunethrombocytopenia(免疫性血小板减少症)”,ITP国际工作组报告ITP定义,将血小板减少的阈值标准定为PLT100109/L（过去欧美均为150109/L）其依据有以下三点：1.前瞻性队列研究显示，血小板介于（100150）109/L无其他疾病者10年内发生严重血小板减少（持续小于100109/L）概率仅为6.9%；2.有色人种健康人血小板常介于（100150）109/L；3.新阈值可避免纳入多数欧美妊娠相关血小板减少妇女。,ITP国际工作组报告ITP病因分类,原发性ITP：是一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少为特征。原发性ITP的诊断仍为排除性诊断。继发性ITP：是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。在诊断继发性ITP时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）,ITP国际工作组报告继发性ITP,胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜等保留原命名如要诊断继发性ITP（幽门螺杆菌相关性），必须要证明清除细菌后ITP缓解方能诊断对于药物诱导的ITP，如确定药物，须明确，比如：继发性ITP（奎宁诱导的）如果没有其他证据支持SLE或APS，ITP患者ANA和/或aPL阳性不能诊断为继发性,ITP国际工作组报告ITP的分期,新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者,ITP国际工作组报告ITP的分期,重症ITP：在就诊时存在需要治疗的出血症状或者发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板的药物治疗或者需要增加现有治疗的药物剂量难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除无效或复发；需要治疗以降低出血风险；除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP,ITP国际工作组报告ITP的疗效评价,完全反应(CR)：治疗后血小板数100109/L且没有出血有效(R)：治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血无效(NR)：治疗后血小板数0.05)。治疗第3、5、7天时，HDS组血小板计数的增加量显著高于CDS组(p0.05)。HDS可缩短患者住院时间，降低威胁患者生命的血小板计数减低的发生率。,两组间的副反应发生率无显著差异,BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,Conclusion,静脉免疫球蛋白Vs大剂量甲基强的松治疗ITP的随机多中心临床试验,GodeauB,etal.Lancet2002;359(9300):23-9,入组标准,IVIg=intravenousimmunoglobulin;HDMP=high-dosemethylprednisolone;pred=prednisone.,BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,短期和长期预后,HDMP=high-dosemethylprednisolone;IVIg=intravenousimmunoglobulin;pred=prednisone.NA=notavailable.Dataaremedian(IQR)forcontinuousvariablesandnumberofpatients(%)fordiscretevariables(unlessotherwisestated).*Testforinteractionbetweenthetworandomisationprocedures,basedongeneralisedlinearmodellingwithF-testlogisticmodelorCoxsmodelwithlikehoodratiotest.ComparisonofoutcomebetweenIVIg-predandHDMP-pred(ie,effectofrandomisationAinthesubsetofpatientswhoreceivedpredafterrandomisationB),basedonnon-parametricWilcoxonsranksumtestorFishersexacttest.Plateletcount.EstimatedbytheKaplan-Meiermethod(95%CI).,BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,随机分组A中，静脉使用大剂量甲基强的松治疗患者血小板计数超过50 x109/L和20 x109/L的天数显著短于静脉使用免疫球蛋白的患者；而第1天和第21天最高血小板计数的分布、更换治疗方案的人数和第21天血小板计数分布均无显著差异；,短期预后比较,HDMP=high-dosemethylprednisolone;IVIg=intravenousimmunoglobulin;Pred=prednisone.Dataaremedian(IQR)forcontinuousvariablesandnumberofpatients(%)fordiscretevariables.*BasedonFtest,withgeneralisedlinearmodelincorporatingbothtreatmenteffectsandinteractiontermbetweenrandomisations.,GodeauB,etal.Lancet2002;359(9300):23-9,在进行B分组前，第2-5天静脉使用大剂量甲基强的松组的平均血小板计数显著低于静脉使用免疫球蛋白组,随机分组A中第2-5天的治疗反应,HDMP=high-dosemethylprednisolone;IVIg=intravenousimmunoglobulin.Dataaremedian(IQR)ornumberofresponders(%).*BasedonFtestbyrepeatedmeasuresanalysisofvariancethatincorporatedinteractionbetweentimeandtreatmenteffectonmeanplateletcountoronpercentageofresponders(afterangulartransformation).,BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,HDMP=high-dosemethylprednisolone;IVIg=intravenousimmunoglobulin;Pred=prednisone.Non-parametricKaplan-Meierestimateswerecalculated,withpbasedonlikelihoodratiotestonthebasisofCoxsmodelincorporatingbothrandomisationeffectsandinteractionterm.,入组后改变治疗方案的时间（上图，A组；下图，B组）,BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,HDMP=high-dosemethylprednisolone;IVIg=intravenousimmunoglobulin;Pred=prednisone;NA=notavailable.Dataarenumber(%)fordiscretevariablesamdmedian(95%CI)forcensoredvariables.*Plateletcount.Failurewasdefinedasanytreatmentchangewhateverthedateorasaplateletcount50109/Lbetweenday21andmonth12.MediantimetofailurewasestimatedbytheKaplan-Meiermethod,with95%CIcalculatedfromthe95%boundsoftheKaplan-MeiercurveobtainedbyapplyingtheGreenwoodformulaofvariance.pvalueswerecalculatedbyregressionmodels(eithergeneralisedlinearmodelafterarcsinustransformationorCoxsmodel)incorporatingrandomisationAandBeffectsandinteractionterm.,长期预后比较,四组患者的治疗后缓解率无显著差异(p=058),BilqirO,etal.TransfusApherSci2011;44(3):239-42,内容提要,ITP命名、诊断、分型国际工作组报告,ITP治疗进展,ITP诊断治疗中国专家共识,ITP诊断治疗专家共识(2012年版)ITP的定义,国际ITP工作组新近提出将ITP定义为免疫性血小板减少（immunethrombocytopenia），以凸显其免疫发病机制，并以原发免疫性血小板减少（原发性ITP）取代特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）的建议。,1至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。2脾脏一般不增大。3骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。4须排除其它继发性血小板减少症，如：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。,ITP诊断治疗专家共识(2012年版)ITP的诊断,5诊断ITP的特殊实验室检查：（1）血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少、一线及二线治疗无效的ITP患者、药物性血小板减少及罕见的复杂疾病（如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症）。血小板抗体的检测不能鉴别原发与继发性免疫性血小板减少症。实验方法尚待标准化。,ITP诊断治疗专家共识(2012年版)ITP的诊断,（2）血小板生成素（TPO）不作为ITP的常规检测，可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于ITP与不典型AA或低增生性MDS的鉴别。（3）幽门螺杆菌检测、HIV、HCV,ITP诊断治疗专家共识(2012年版)ITP的诊断,新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者。持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者。难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发；需要（包括小剂量肾上腺