颅内压监测.doc

第一节 颅内压监测 颅内压(intracranial pressureICP)是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。颅内压增高是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多种重症神经系统疾病，如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多伴有不同程度的颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍，严重者出现脑疝，并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70 mm Hg，并避免低于50mm Hg，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。【适应证】颅内压监测指征：(1)颅脑损伤：GCS评分 3 8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）;评分3 8分但 CT无明显异常者，如果患者年龄 40岁，收缩压脑实质内光纤传感器硬膜下传感器硬膜外传感器。图1 室内压力监测：是目前测量颅内压的金标准。它能准确地测定颅内压与波形，便于调零与校准，可行脑脊液引流，便于取脑脊液化验与脑内注射药物，安装技术较简单。无菌条件下，选右侧脑室前角穿刺，于发际后2cm(或眉弓上9cm)，中线旁2. 5cm处颅骨钻孔，穿刺方向垂直于两外耳道连线，深度一般为47cm。置入内径11. 5mm带探头的颅内压监测导管，将导臂置入侧脑室前角，将导管的颅外端与传感器、换能器及监测仪相连接。将传感器固定，并保持在室间孔水平（图2）。如选用光导纤维传感器须预先调零，持续监测不会发生零点漂移。如选用液压传感器，则监测过程中成定时调整零点。图2优点：颅内压测定准确。方法简单易行；可通过导管间断放出脑脊液，以降低颅内压或留取脑脊液化验，适用于有脑室梗阻和需要引流脑脊液的患者。 缺点：易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤等并发症；脑室移位或受压、塌陷变小置管困难。脑实质测压：是目前国外使用较多的一种颅内压监测方法（图3）。操作方便，技术要求不高。在额区颅骨钻孔，将光纤探头插入脑实质（非优势半球额叶）内23cm即可。图3 优点；测压准确，不易发生零点漂移，创伤小、操作简便；容易固定；颅内感染发生率低。 缺点：创伤稍大；拔出后不能重新放回原处；价格较昂贵。 硬脑膜下（或蛛网膜下隙）压力监测（亦称脑表面液压监测）：用于开颅术中，将微型传感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙，可对术中和术后患者进行颅内压监测(图4)。因为没有硬脑膜的张力和减幅作用，测量结果比硬膜外法更可靠。图4 优点：颅内压测定准确，误差小。 缺点。传感器置人过程复杂；置入时间受限，一般不超过l周；易引起颅内感染、脑脊液漏、脑组织损伤、颅内出血等并发症。 硬脑膜外压力监测：于颅骨钻孔或开颅术中，将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜与颅骨之问，紧贴硬脑膜（图5），硬脑膜外压力比脑室内压力高23mmHg(0.270. 40kPa)。图5 优点：保持硬脑膜的完整性，减少颅内感染、出血等并发症；监测时间长；不必担心导管堵塞；患者活动不影响测压，监测期间易于管理。 缺点：由于硬脑膜的影响有时不够敏感，影响监测的准确性l光纤传感器价格昂贵。 颅内压分级(表3-1)：(2)颅内压监测波形分析：监测颅内压的同时可记录到相应的波形，有A、B、C 3种类型。根据波形的变化可以了解颅内压增高的程度。 A波（高原波）：为颅内压增高特有的病理波型，即颅内压突然升至50l00mmHg (6. 6713. 3kPa)，持续520min。后骤然下降至原水平或更低，可间隔数分钟至数小时不等反复出现，也可间隔相同时间反复出现，提示颅腔的代偿功能濒于衰竭。此种波型除见于脑水肿外，还可见于脑血管麻痹、颅内静脉回流障碍。反复的A型波发作提示脑干压迫和扭曲严重，脑血液循环障碍，部分脑组织出现“不再灌流”现象，脑功能发生不可逆的损害。 B波：为振荡波中较多见的一种，呈较恒定的节律性振荡，没有其他波夹杂其间，颅内压可高达2030mmHg，振幅5mmHg，每分钟0.52次，颅内压上升呈较缓的坡度，而下降则较陡峭，顶端多呈明显尖峰，亦多发生于晚间与睡眠时。“斜坡”波(ramp wave)为B波的变异，可见于脑积水的病人。 B波的发生常与周期性的呼吸变化而改变的PaCO2有关。因此B波的发生也是与脑血容量的增减有关。上升支开始时呼吸较慢，而后逐渐加快，下降支呼吸也是较快的，当呼吸节律快到足以使PaCO2下降时，则脑血管收缩，颅内压迅速下降。 C波：正常或接近正常压力波型，压力曲线较平坦，存在与呼吸、心跳相一致的小的起伏。呼吸运动时胸腔内压力影响上胶静脉回流，导致静脉压力变化，脑血容量发生变化，颅内压亦随之波动，波幅为5l0mmHg。由于心脏的每一次搏出引起动脉扩张，因而颅内压亦随心跳波动，波幅为24mmHg。 2无创压内压监测 颅内压监测方法最初多为有创的，但技术条件要求高、价格较昂贵，且并发症多；近年来无创性颅内压监测有了很大发展并成为新的热点。 (l)经颅多普勒(Transcranial DopplerTCD)：TCD搏动指数(pulsatility index，PI)与ICP水平密切相关，临床上可用TCD观察脑血流动力学变化，从而间接监测ICP，因此，可以利用TCD进行连续监测ICP，并可评价药物对ICP的治疗作用。 优点：技术操作方便、无创、快速、可重复，能床旁监测；能反应脑血流动态变化；可观察ICP增高时脑血管自动调节功能的变化，提示临床积极治疗的时机。 缺点：TCD测量的是流速而非流率指标，脑血管活性受多种因素(PaCO2、PaO2、pH、血压，脑血管的自身调节)影响时。ICP和脑血流速度的关系会发生变化，用TCD准确算出ICP有一定困难；TCD表现血流速度增加时，须鉴别是脑血管痉挛还是脑功能损伤后脑过度灌注。 (2)视网膜静脉压：在正常情况下，由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦，视网膜中央静脉压ICP。ICP影响视网度静脉压的部位为视神经基底鞘部。ICP增高将导致视盘水肿和视网膜静脉搏动消失，视网膜动脉压测定为瞬间测定ICP提供了方便、实用的检测方法，可以容易地重复测定，并且使用范围广，但不适合长期监测。 (3)诱发电位 体感诱发电位(Somatosensory evoked potentialSEP)：SEP按其各成分的峰潜伏期长短，分为短潜伏期SEP、中潜伏期SEP和长潜伏期SEP。中潜伏期SEP和长潜伏期SEP较易受意识状态的影响，而短潜伏期SEP不易受意识的影响，并且各成分的神经发生源相对明确，因此较广泛地用于临床监测。 脑干听觉诱发电位( brainstem auditory evoked potential，BAEP)：颅内压增高会导致脑干功能受损，BEAP表现为按波V一一一一I顺序，随着颅内压的增高，各波潜伏期逐渐延长，波幅降低，甚至消失。BAEP这几个波在听觉传导通路中有其特定的发生源。V波为（中脑）下丘；波为（脑桥上部）外侧丘系及其核团；波为（脑桥下部）上橄榄核；波为（延髓脑桥交界）与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗核； I波为与耳蜗紧密相连的听神经。 视觉诱发电位(Visual evoked potential，VEP)：闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentialf-VEP)与ICP相关ICP增高时，P1、N2和P2潜伏期延长。在急性脑功能损伤时，VEP变化可能早于临床测得的ICP增高，预示颅内容量增加。对诱发电位监测ICP的评价： 优点：用于危重患者脑功能的监测，同时帮助推测ICP和判断预后。 局限性：EP是反映脑功能的电生理指标，易受其他生理因素(PaCO2、PaO2、pH、低血压等）、代谢因素（肝性脑病）的影响。EP易受神经传导通路病变的影响，如周围神经病变、颈椎病等影响SEP；耳聋、乳突外伤等影响BAEP；严重视力障碍、眼底出血等眼部疾病影响VEP。颅内局灶性病变对体感、听觉和（或）视觉传导通路的破坏、压迫影响EP的检查结果。深昏迷和脑死亡时EP波形消失，难以反映ICP。【并发症】 在有创颅内压监测时可能发生： 1感染 监测过程中应始终注意无菌操作一般监测34d为宜，时间长感染的机会也增多。轻者为伤口感染，重者可发生脑膜炎、脑室炎和脑脓肿等。 (1)硬脑膜外下ICP监测系统：感染发生率为011.6%。感染的类型包括脑膜炎、骨髓炎、局部伤口感染等。避免CSF从伤口渗漏。预防监测系统脱连接和减少不必要的操作（如管道冲洗）可明显降低发生脑膜炎的危险。 (2)脑室置管监测：虽然伤口感染的发生率较低，但脑室炎的发生率较高( 80 mm Hg, SPO295% ；(5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；(6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 4分或Riker躁动镇静评分3 4分为佳;(7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制;(8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 320 mOsm/L;