社区卫生服务工作手册.doc

社区卫生服务工作手册 （社区部分）天津市西青区卫生局 二0一二年一月 （内部资料） 目录第一项 城乡居民健康档案管理第二项 老年人健康管理第三项 高血压患者健康管理第四项 糖尿病患者健康管理第五项 脑卒中患者健康管理第六项 重性精神疾病患者社区管理 第七项 残疾人康复管理第八项 卫生信息电子化管理第九项 妇女保健与计划生育技术指导第十项 社区儿童保健第十一项 卫生知识普及第十二项 重点人群健康教育第十三项 传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告第十四项 传染病防治与突发公共卫生事件处置第十五项 预防接种第十六项 结核病防治第十七项 艾滋病与地方病防治第十八项 卫生监督协管服务我区自主增项：第一项 老年人血流变检测第二项 脑卒中患者健康管理（与天津市卫生局要求相一致）第三项 冠心病患者的社区管理第四项 糖调节受损人员的社区管理第五项 低五保人员的社区管理第一项 城乡居民健康档案理 我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为60%，老年人建档率为90%（电子档案）。 建档人群主要面向60岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、0-6岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难救助的人员等。 档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人群健康管理记录表单。 档案内容填写规范及时登记底册并且输入微机。 居民健康档案合格率应达到90%。居民健康档案使用率应达到60%。 档案存放有序工整。 对建档后死亡居民及时登记在“建档居民死亡情况登记表”（使用电子登记表），同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故”，并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最后诊治医院及救治情况、死亡地点、死亡原因等，将档案统一存放。统计指标：1. 居民健康档案建档率建档总人数/辖区内常住居民数1002. 老年居民建档率老年人建档数/辖区内常住老年人数100注：老年人指60岁及以上人群。3. 健康档案合格率抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数100 注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。4. 健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。第二项 老年人健康管理 对辖区常住老年人进行筛查建档。 对既往或此次筛查新发现患有高血压、糖尿病、脑卒中、糖调节受损的老年人纳入到管理。 对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等辅助检查），在体检中发现的慢病患者同时纳入到慢病管理。 老年人健康管理率应到达80%。统计指标：1. 老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区60岁及 以上常住居民数100。注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。2. 高血压检出率确诊高血压人数/健康管理人数100%。3. 糖尿病检出率确诊糖尿病人数/健康管理人数100%。4. 脑卒中检出率确诊脑卒中人数/健康管理人数100%。5. 健康体检表完整率填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100。老年人的用药的一般原则1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配药用药一般不宜超过3-4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平）；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索，氯丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙吡胺，异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。2.剂量要适当，剂型应适宜：一般应根据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。3.应尽量简化治疗方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。（1） 应掌握用药最佳时间： 为避免有些药物引起消化道的刺激症状一般应饭后服，如四环素，铁剂等； 有些药物，如健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药应饭前服； 有些药物的作用会因药动学的昼夜节律改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应。如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好；（2） 注意饮食的调整： 服用抗癌，抗菌化疗药亟须注意补充营养，以提高老年人对药物的耐受力。 老年糖尿病患者必须控制饮食，才能使降血糖药获得满意疗效。 药使降压药获得较好疗效须控制钠盐的摄入。 使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。 食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。（3） 控制嗜好： 吸烟：a：可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔，丙米嗪，喷他佐辛等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：影响某些药物在体内的分布。 饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，华法林，甲苯磺丁脲；b：还可与许多药物发生相互作用。例如：可增强阿司匹林引起肠道出血的不良反应等。 饮茶：铁剂，抗精神病药氟奋乃近，氟哌利雨茶共饮可形成沉淀不易吸收。 （4） 注意提高用药的依从性，尽可能简化用药方案，尽量减少用药次数及不必要的合并用药，耐心向病人讲清用药目的，剂量用法和疗程，必须长期用药者应在相关人员的监控下用药。第三项 高血压患者健康管理 高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压，又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。我们主要针对管理的为原发性高血压。 降压药物治疗1.利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、速尿等。 2.中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。 3.肾上腺素能受体组滞剂：阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；阻滞剂如苯苄胺、+阻滞剂如柳氨苄心安。 4.酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。 5.钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。 6.血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。 7.神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。 8.5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。 9.复方制剂如复方利血平片、复方罗布麻片。 高血压生活方式指导1.休息与活动：保证充足的睡眠，晨起时勿立即坐起。 根据年龄，病情选择慢跑，快走，打太极，气功等运动。 若出现心慌气急时应就地休息，避免竞技性和力量型运动。2.饮食指导：a减轻体重低盐，低脂，少量含胆固醇的食物，如动物脂肪，蛋黄，燕麦，黑木耳，大蒜，洋葱等。3.多食含K,Ca的食物，如牛奶，豆浆，香蕉，橘子，土豆，菠菜，红枣，葡萄等。4.养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，多吃蔬菜，防止便秘。5.改变不良的生活方式戒烟，限酒，保持乐观情绪。6.心理指导：保持良好的心理状态，避免情绪激动，精神紧张。指导使用放松技术：音乐治疗，缓慢深呼吸。 对35-59岁和60岁以上患有原发性高血压患者每年进行4次面对面随访，随访要求进行测量血压、体重和心率，并计算出体质指数，询问生活方式和并发症，了解用药情况，根据管理效果进行医嘱更改。 对随访控制不满意患者进行2周时随访（可电话随访）。 对连续2次随访控制不满意患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。 高血压患者健康管理率应达到30%。 高血压患者规范管理率应达到80%。 高血压患者血压控制率应达到50%以上。 老年人高血压发病率49.10%。统计指标：1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数（辖区常住人口0.850.188）100。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。注：“规范管理”指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。注：“血压达标”指收缩压140mmHg且舒张压90mmHg的高血压患者。4.管理人群遵医状况构成分析=最近一次随访遵医良好（一般、差）人数/已管理的高血压人数100。5.管理人群规律服药状况构成分析=最近一次随访服药规律（间断、不服药）人数/已管理的高血压人数100。第四项 糖尿病患者健康管理 糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。 糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。 社区对35-59岁及60岁以上二型糖尿病患者进行管理随访，要求每年进行4次面对面随访每次要求和高血压管理一致，只多增加血糖测量。 每次随访中血糖控制不满意，2周内进行回访，连续2次控制不满意进行转诊2周内随访转诊情况。 糖尿病患者健康管理率应达到20%。 糖尿病患者规范管理率应达到80%。 糖尿病患者血糖控制率应达到50%。 老年人糖尿病发病率12.13%统计指标：1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/（辖区常住人口数0.850.06）100。2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。注：规范管理指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数。3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖控制满意人数/已管理的糖尿病患者人数100。注：“血糖控制满意”指空腹血糖7mmol/L ，餐后2小时血糖10mmol/L的患者。4.管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数/已管理的糖尿病人数100。5.管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数/已管理的糖尿病人数100。 糖尿病口服药物治疗1.根据降血糖作用机制的不同， 口服降糖药物可 分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（ - 葡萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）。2.磺脲类药物分为三代，第一代包括 甲苯磺丁脲 、 氯磺丙脲 、 妥拉磺脲 和 醋酸己脲；第二代包括格列本脲 、 格列吡嗪 、 格列波脲 、 格列齐特 和 格列喹酮 ； 第三代就有格列美脲 .双胍类包括 二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外已经停用，国内也很少使用。膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。 - 葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和 Exenatide .3.胰岛素胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有 正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有 中性低精蛋白锌胰岛素 、 人低精蛋白锌胰岛素 、 慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。关于胰岛素的作用机理，目前国内外大量的研究认为，胰岛素是与其受体结合而发挥作用的。首先，它能够增加葡萄糖的利用；加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化；促进糖原的合成与贮存；抑制糖原的异生。其次，它能够促进脂肪合成，抑制脂肪分解，并能抑制脂肪酸和氨基酸转变为酮体。此外，它能够增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解。最后，胰岛素和葡萄糖同用时，还可以促进钾从细胞外液进入组织细胞内，纠正高钾血症和细胞内的缺钾。4.生活方式指导（1）合理膳食 （2）规律用药 （3）心情平和 （4）适量运动第五项 脑卒中患者健康理 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 对建档居民中脑卒中后遗症患者进行管理。 要求每年4次面对面随访，每次随访要求有一般检查包括询问现病史、症状、服药情况，测量血压、体重、计算体质指数，判定肌力、言语等级，指导康复训练。 对随访过程中出行不便的患者，社区服务中心的医生会入户进行随访指导。 脑卒中患者健康管理率应达到90%。 脑卒中患者规范管理率应达到80%。 脑卒中患者病情控制率应达到70%。统计指标：1.脑卒中健康管理率=年内管理脑卒中人数/辖区内已确诊伴有后遗症的脑卒中患者人数/（辖区常住人口数0.850.005）100%。2.脑卒中患者规范管理率=按照要求管理的脑卒中人数/辖区年内已管理脑卒中人数100%。3.脑卒中病情控制率=1年内病情稳定无复发患者数/辖区年内已管理脑卒中人数100%。脑卒中患者康复训练1.脑卒中早期康复为发病后的2-4周。脑卒中后病情稳定，神经系统症状不再进展48h后就可开始进行。主要目的在于预防关节挛缩和畸形，防止发生继发性损害，抑制异常的运动模式，诱发随意运动。(1)床上体位的摆放：脑卒中偏瘫患者的典型痉挛姿势表现为上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌曲、手指屈曲；下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。早期注意床上体位的正确摆放，可以减轻或预防上述痉挛姿势的发生。患侧卧位：即患侧在下，健侧在上。头枕枕头，后背用枕头支撑；患侧上肢前伸，手心向上；患侧下肢伸展，膝关节微屈；健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上。健侧卧位：健侧在下，患侧在上。头枕枕头；患侧上肢用枕头垫起，上举约100；患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起；健侧肢体自由位。仰卧位：头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑；肩关节前伸，保持伸肘、腕背伸，手指伸展，下肢稍屈曲。该体位应尽量少用。仰卧位还可将上肢抬高，但任何时间均应避免半卧位，这可加重躯干屈曲和下肢伸展。(2) 床上翻身：脑卒中后偏瘫患者无随意活动时，翻身很困难，如果在床上固定一个姿势，容易导致压疮，也不利于排痰，时间长就易造成肺部感染。因此应该每隔23h翻身变换体位。体位变换还可使肢体的伸屈肌张力得到平衡，预防痉挛。向患侧翻身训练；脑卒中患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧拇指上；双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲；双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧；健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位。向健侧翻身训练：第一步同上，双上肢伸直，指向天花板，用健侧脚钩住患侧小腿；双上肢向健侧摆动，同时伸健侧下肢，借助于惯性带动身体翻向健侧。(3)肢体的被动活动：脑卒中患者肢体瘫痪后，肌肉不收缩可导致淋巴、血液回流不畅，如果肢体制动超过3周，关节内的周围组织发生粘连，肌肉、韧带、肌腱会挛缩，可引起关节强直和变形，因此应早期进行关节的被动活动，以维持关节活动度和避免关节挛缩。关节活动的顺序由大关节到小关节。动作应缓慢，一般在无痛范围内进行，活动范围逐渐加大，切忌粗暴。每个关节活动35次，每日训练23次。(4)上肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗者支持患者上肢前屈90，让其上抬肩，使手伸向天花板，或让患者的手随治疗者的手在一定范围内活动，让患者用手触摸自己的前额、嘴等。(5)下肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗者握住患者的足，使之背屈外翻，屈曲下肢，指导患者伸直下肢，注意髋关节不能外展外旋。治疗者将下肢屈髋屈膝、足支撑在床上，保持这一体位，随着控制力的增加，指导患者将患肢移开，并保持稳定。(6)桥式运动：仰卧位，屈曲膝关节足支撑在床上。将臀部从床上抬起，并保持骨盆呈水平位；训练者一只手向下压住患者的膝部，另一只手轻拍患者的臀部，帮助其抬臀、伸髋。随着控制能力的增加，可以逐渐加大难度，如将2.实用性训练从坐位到站起的训练：在患肢有一定的负重能力后即可开始从坐到站的训练。训练的重点是重心的转移。具体方法是治疗师坐在患者对面，双膝抵住患者的患膝，让患者头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部，髋膝伸展缓缓站起。治疗师提醒患者患侧负重，抬头看前方。站位平衡训练：静态站位平衡是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，治疗师逐渐除去支撑，让患者保持站位，注意站位时不要膝过伸，患者能独立保持静态站位平衡后，让患者将重心移到患腿，训练患腿负重，同时让患者用健手向左右拍打治疗师的手，片伴有躯干相应的旋转，或让患者接住治疗师从侧方、前方抛来的球，训练自动态平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已经达到动态站位平衡。患侧下肢负重训练：治疗师双手扶助患者髋部，让患者尽量站直，并用患腿负重，健腿向前跨出半步，或踏在前方的矮凳上。步行训练：一般患者达到自动态平衡后，患腿负重达体重的一半以上，有屈髋屈膝的力量后可以开始步行。上下楼梯训练：偏瘫患者上下楼梯训练应遵照健足先上、患足先下的原则。3.后期康复发病后的第4个月后的康复。此阶段训练目的是促进选择性主动运动和改善运动速度，增加运动的协调性。(1)上肢功能训练：可充分利用打字、弹琴、下棋、编织等活动进行训练，同时加强上肢的综合练习，在不同的位置做插板或图形的配对活动，以完善其正常运动模式。(2)下肢功能训练；指导患者双手分别做触碰对侧大腿部的摆动练习。步行时，训练者位于患者前方，持患者双上肢配合下肢运动进行摆动。4.脑卒中患者日常生活活动能力的训练(1)转移训练从床上转移到轮椅上或椅子上：患者坐在床边，将轮椅对着患者的健侧，斜对着床(成30-45角)，刹好手闸；用健侧上肢支撑轮椅远侧扶手，站起后以健侧下肢为轴转动身体；臀部对准轮椅，躯干前屈，缓缓坐下。从轮椅转移到床上：身体健侧靠近床边，轮椅斜对着床(成30-45角)，刹好手闸，移开踏板；用继侧肢体支撑站起，健手扶佳床面，以健侧下肢为轴转动身体；缓缓坐到床沿上。帮助患者从床沿移动到椅子上：患者坐于床边，双足平放在地面；训练者面对患者，以双膝夹抵患者双膝，将患者前臀放在训练者的肩上，双手抓住肩胛骨的内侧；使患者上身前倾，直至臀部离开床面；使患者以健足为轴转动身体，直至臀部对准椅面，让其缓缓坐下。(2)穿脱衣服穿衬衫、夹克衫：患者取坐位，用健手将一侧衣袖穿进患侧上肢，拉至肩部；用健手将另一侧衣袖从背后拉到健侧并穿进健侧上肢；整理衣服，扣上扣子。脱衬衫：患者取坐位，自行脱下健侧衣袖，再用健手脱下患侧衣袖。穿套头衫：先将上衣背朝上放在膝上，将患手插入衣袖，并将手伸出袖口；再将健手插入衣袖并伸出，用健手将衣服尽量往患肩上拉，然后将衣服后身部分收起并抓住，头从领口钻出，最后整理衣服。脱套头衫：用健手将衣服后身部分向上拉起先退出头部，再退出双肩与双手。穿脱裤子：患者取坐位，将患腿放在健腿膝盖上；用健手穿患侧裤腿并尽量上提，患足着地；再用健手穿健侧裤腿，站起。将裤子提到腰部，系好腰带；脱裤腰则先脱健侧，后脱息侧。第六项 重性精神疾病患者社区管理 精神病(psychosis)指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。 对辖区重性精神病患者进行建档并纳入到慢病管理范围。 对病人每年进行4次面对面随访，每年在本人或家属的同意下体检一次，体检项目包括血糖、转氨酶、心电图、血常规含（白细胞分类）等一些常规检查。 重性精神疾病患者健康管理率应达到80%。 重性精神疾病患者规范管理率应达到80%。 重性精神疾病患者病情控制率应达到50%。 重性精神疾病患者年检率应达40%。 社区对重性精神病患者起到“小预防，大控制”的原则。为国家的稳定发挥着我们的力量。统计指标：1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。注：估算管理人数的计算公式为：辖区常住人口0.880.0052.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。3.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。精神疾病急性发作状态时的处置原则 当患者精神状态很差时，患者和其他人都会很急躁和困惑。请记住以下三条原则。要用理解的态度坦诚地与患者交流。不要推推嚷嚷，冲动或者触碰患者。先把患者转移到比较安静、安全、开放的环境中。可能的话，将患者有可能用来自伤或伤害他人的东西拿走。向医生，社区精防人员或者警察求助。 尽量表现得比较平静、自信。坚定而不失友好，不要威胁患者。及时求助，等待救援到来。以精神疾病患者的现实表现为主，结合肇祸滋事史、疾病诊断和目前监护条件、个性特征等情况综合分析评估，经评估小组确认，按照风险等级分出必须住院、家庭病床、机构康复、在家监护四个级别，落实分级管理。第七项 残疾人康复管理 对本辖区残疾人进行建档，对残疾人中有康复需求者纳入到残疾人康复管理范畴。 康复需求患者不能低于残疾人的30%。 残疾人与脑卒中管理者重复的，只在脑卒中中进行管理。 对有康复需求的残疾人，每年进行面对面4次随访和康复训练指导。 对有康复需求患者的随访旨在控制和缓解症状，保持状态，防止进一步的不良后果。 肢残患者健康管理率应达到30%。 肢残患者规范管理率应达到80%。 肢残患者病情控制率应达到80%。统计指标：1.管理率=年内已管理肢体残疾人数/辖区内登记在册肢体残疾人数100%注：参照管理人数辖区全部残疾人数30%2.规范管理率=按照要求管理的肢体残疾人数/辖区年内已管理肢体残疾人数100%3.控制率=实际管理的肢体残疾人中一年内病情稳定患者数/辖区年内已管理肢体残疾人数100%第九项 卫生信息电子化管理信息化管理工作逐渐成为我们今后工作的重点，一个好的单位首要的就是要有一套完备的信息化体系。 信息资料室设备设施齐全，应配置专用的资料柜及专用计算机。 各中心设专人负责管理资料工作并公示，各科室信息管理要明确责任人并公示。 保证系统软件功能及运行良好，做好日常维护。 建立健全的专项制度，明确职责并责任到人。 信息资料集中管理，收集归档，借阅登记填写规范。 日常信息资料采集完整，排放有序，做到及时汇总及输机。 电子案卷文件夹层级设置应合理，电子文档名称完整规范，并能够方便检索查阅。 做好信息利用及反馈工作。 做好日常信息资料保管与维护工作。我区自主增项内容 首先包括对辖区内困难人群（15岁以上）进行每年一次的查体，查体项目同老年人查体项目。 对血脂改为血流变学检测。 增加了冠心病的管理。试管理50名冠心病患者，每年面对面4次随访，每次随访要求有心电图检查。 增加了对60岁以上糖耐量受损患者的检测，每年面对面随访4次，随访内容同糖尿病。 对以往试管理的脑卒中患者，增加为只要有脑卒中后遗症患者全部纳入管理范畴。简易心电图读图一排二找三率四轴五波形1.排是标记导联排顺序2.找是找P波确定心律若P波方向与正常相反，PAVR PI、II、AVF ，代表交界区心律P波消失，代之以不规则的纤颤或锯齿状的扑动波，代表房颤或房扑。3.率是测量P-P（R-R)间期确定心率如果R-R间距或P-P间距不一致，应测量至少5个间距，求平均数如果R-R间距或P-P间距相差很大，表明心动周期不一样，分别计算心房率和心室率。测量6秒内P波或QRS波群出现的数目在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率。 4.轴是心轴。I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞；5.波形是P-QRS-T波群期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRST波群前是否有P波，宽大变形的QRST波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性；房早撇（前有异常波即P波）室早阔（QRS波群宽大畸形，代偿完全）窦缓二十五（PPRR间期大于小格）窦速十五格（PPRR间期小于小格）房扑很规整（F波形态大小一致，节律规则，以固定比例下传）房颤不抡个（F波形态大小不致，节律不规则，RR间期绝对不等）室上速比10少（RR间期1，电轴右偏）左阻左偏Q群宽(左束支完全性传导阻滞,电轴左偏,QRS增宽)右阻V1M型（rsR波型）心梗倒（置）ST变（弓背向上提高）急性异要出现（QsQrQR,Q波时间0.04s，深度1/4R)前壁要在3到5(V3-V5出现异常Q波)(前)间壁1至3导间(V1-V3出现异常Q波)侧壁、L和、(、L、V、V出现异常Q波)广泛前壁一溜烟(V1-V3出现异常Q波)下壁、加F(、加F出现异常Q