《透析病人的贫血》PPT课件.ppt

透析病人的贫血,北京大学第三医院肾内科付纲,在终末期肾病（ESRD）时，患者血红蛋白水平与死亡风险之间有显著的相关性。血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能力，认知功能，性功能，免疫反应，营养，睡眠模式等方面均有明显改善。心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。,贫血的原因,主要是因为EPO的相对缺乏。血浆EPO水平通常在正常范围内（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他严重贫血时所达到水平（100mu/ml）。这是因为减少的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生应答。贫血通常发生在GFR35ml/min时，且随着GFR下降而加重。,其他的原因,红细胞寿命缩短尿毒症及红细胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎症条件下）铁缺乏铁负荷过重叶酸或维生素B12缺乏甲状腺功能低下甲状旁腺功能亢进性纤维性骨炎活动性失血（血透、胃肠道出血）溶血,男性：Hb120g/l女性：Hb110g/l,症状及体征,最常见是乏力和呼吸困难头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸，体力下降以及左心室肥厚。皮肤粘膜苍白,肾性贫血治疗的益处（一）,对预后的影响透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常见的死因是心血管疾病，贫血与高血压是独立的危险因素。美国1993年研究：21899例HD患者Hb8g/dL的患者比Hb1011g/dL的患者死亡高2倍。JASN8：1921-1929，1997当Hct提高到33-36%时，病死率，住院率与住院天数进一步下降。,肾性贫血治疗的益处（二）,输血相关的并发症降低TransfusionreactionsViralinfectionIronoverloadImmunesensitization,肾性贫血治疗的益处（三）,改善生活质量不同的评价方法，如Karnofsky积分、SF-36值与SIP，已经证实rHuEPO治疗的ESRD患者生活质量与功能状况的改善。患者感到不疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、性功能与腿痉挛可改善,肾性贫血治疗的益处（四）,左心室肥厚的逆转左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，这种改变可导致心脏发病率与死亡的危险性增加。在开始EPO治疗的3个月内，通过超声心动图检查可证实左心室肥厚的逆转。此外，运动中缺血性心电图改变也明显好转。,肾性贫血治疗的益处（五）,认识功能rHuEPO治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时间）与临床水平（认识功能试验）的认识功能均改善。患者感到注意力集中。,肾性贫血治疗的益处（六）,止血功能改善ESRD患者当血球压积30%时，通常伴出血时间延长，rHuEPO治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清纤维蛋白原与因子浓度增加，血小板聚集功能改善。,肾性贫血治疗的益处（七）,对免疫功能的影响(1)增加血透患者T淋巴细胞对有丝分裂原的反应。(2)一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功能。(3)可以直接或通过TH介导来刺激B淋巴细胞使抗体产生增加。(4)通过改善肾性贫血而提高NK细胞的活性,自然杀伤细胞数目增加。(5)可增强免疫调节，但机制不清。,贫血的处理,促红细胞生成的制剂：rHuEPO及Darbepoietin（半衰期比rHuEPO大约长三倍）Hb2mg/dl？,Hbi.m.i.v.local药品是否有免疫原性如果药品有免疫原性，用药途径有些可以增加它的免疫原性病人的遗传背景MHC?血友病其它未知因素,铁剂治疗,机体铁状况的评价绝对铁缺乏与相对铁缺乏补铁治疗,铁储备的评估,功能性铁缺乏和绝对铁缺乏是贫血的重要原因对ESRD的病人来说，具有“正常”水平的铁储备是不够的，患者需要高的铁储备以最大限度的利用外源性EPO，从而维持令人满意的HCT水平。,铁缺乏的依据,低的血清铁以及正常或者升高的铁结合力低的转铁蛋白饱和度（16%-20%）：标志着能够结合并进入Hb的可利用铁的量。饱和度%=血清铁/TIBC*100，应维持在20%。血清铁蛋白100ng/ml:急性期蛋白，对于应用EPO的患者来说，血清铁蛋白150ng/ml时不充分的，150-400ng/ml可能不够（除非Hb处于很好的维持阶段）；400-1000ng/ml说明铁储备充分；1000ng/ml提示铁超负荷。EPO治疗的患者中，超过50%的患者存在铁缺乏。,两个概念,绝对铁缺乏：SF100ng/ml，TSAT20%和Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多数血透患者需给予静脉补铁常规使用小剂量静脉补铁比口服补铁能更好预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的患者,静脉注射铁剂,右旋糖苷铁葡萄糖酸铁蔗糖铁,静脉铁剂的预计补充量,总剂量为体重X(Hb目标值-Hb实际值)X0.24+铁储存量Hb目标值为150g/L，储存铁量为500mg，体重小于35kg者，储存铁量按15mg/kg计算。0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中铁含量为0.34%),血容量约占体重的7%,静脉右旋糖苷铁,试验剂量：25mg的右旋糖苷铁+50ml生理盐水，透析结束时静点（5分钟）治疗剂量：100mg或150mg的右旋糖苷铁+100ml生理盐水静点，200mg或250mg的右旋糖苷铁+200ml生理盐水静点，透析结束时（30分钟）,剂量调整,右旋糖苷铁，每次血液透析时静脉滴注100mg，共10次一疗程结束停药两周后复查HCT，Hgb，TSAT及血清铁蛋白。如TSAT仍0.20和或血清铁蛋白仍100ng/ml，再给一个疗程的静脉铁剂一旦TSAT0.20，血清铁蛋白100ng/ml，再静脉补铁50100mg，每周1次共10周。,剂量调整,如果病人的TSAT0.50，血清铁蛋白800ng/ml，则大多数病人可以达标。达到此目标后，停用静脉补铁可长达3个月之久，然后再测TSAT及血清铁蛋白，如果分别0.50和800ng/ml，可以用1/21/3的剂量继续静脉补铁。如果HCT，TSAT和血清铁蛋白都已达标，也可以每周静脉补铁25100mg的维持剂量。补充足够铁剂后，rHuEPO的剂量还可以减少。,非透析的肾性贫血患者及腹膜透析患者使用口腹铁剂不能保持足够的铁储存，可以在使用25mg试验剂量后行单剂量静脉给药（500-1000mg），并在需要时重复使用,蔗糖铁（Ferrlecit）,使用100-200mg耐受性良好200mg稀释于100ml0.9%生理盐水中,透析后2小时,30分钟内滴完每次使用先用剂量的10%(20mg铁,11ml稀释液)在15分钟内滴完,无过敏反应,余下剂量30分钟内滴完,葡萄糖醛酸铁（Venofer）,5ml中含有62.5mg元素铁62.5mg稀释于50ml盐水中,5-10分钟内滴入125mg稀释于100ml盐水中,5-10分钟内滴入,铁状况的检测,开始EPO治疗和为达到Hb/Hct目标而增加EPO剂量时未接受静脉铁剂治疗的患者应每月检测血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度接受静脉铁剂治疗的患者至少每三个月检测一次，直到达到Hb/Hct目标达到Hb/Hct目标的患者，至少每三个月检测一次慢性肾脏病未接受EPO治疗的患者，应每3-6个月检测一次,静脉铁剂治疗时铁参数检测标本的采集时间,如果一次静脉铁剂的剂量100mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后如果一次静脉铁剂的剂量200-500mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后如果每周剂量100-125mg，不需要停用铁剂,副作用,过敏样反应（气短，喘鸣和低血压）发生率约为0.65%，多在用葡萄糖酸铁静脉滴注数分钟内发生。用肾上腺素，苯海拉明和（或）肾上腺皮质激素可即刻生效。迟发反应有关节痛和肌肉痛，呈剂量依赖性，剂量100mg时很少发生。,高铁蛋白和低转铁蛋白饱和度,患者的血清铁蛋白水平很高（通常1000ng/ml）,但是转铁蛋白饱和度低，如进一步补铁会引起铁负荷过重。这些患者可静脉用维生素C（300mg,每周三次）来增加Hb及减少EPO的需要量。然而，他们也可能存在铁缺乏，进一步补铁可产生应答。CRP是一重要指标，其水平升高提示高铁蛋白是一种炎症反应。,其他治疗,1.雄性激素治疗关于雄性激素能否提高红细胞生成素反应的研究尚无结论性意见，加上考虑到它的副作用，限制了它的应用。,其他治疗,2.输血指征：贫血程度重并已有因贫血而导致的明显症状和体征，如患者因急性失血而导致的血液动力学不稳定。存在慢性失血的促红细胞生成素抵抗的患者。有贫血性心力衰竭、心绞痛发作或消化道及脑出血者给予输血，最好选用新鲜血液制备的浓缩红细胞。每次输血量不宜过多，过量输血可抑制促红细胞生成素分泌，使红细胞生成减少,其他治疗,3.左旋肉碱：左旋肉碱是长链脂肪酸进入线粒体进行-氧化所必需的一种物质。肉碱缺乏可以导致正常红细胞脆性增加，红细胞寿命缩短。左旋肉