原发性高血压.ppt

2019/11/19,1,原发性高血压(primaryhypertension),成都医学院第一附属医院内一科王秋林,2019/11/19,2,概述,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性(原因不明95%)和继发性(某种疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因5%)两大类。原发性高血压，又称高血压病。长期高血压本身引起症状(血压升高所致)，本身又是多种心、脑血管疾病的危险因素，引起心、脑、肾、血管等靶器官损害、功能衰竭。,2019/11/19,3,血压水平的定义与分类(WHO/ISH),类别SBp(mmHg)DBp(mmHg)理想血压120和80正常血压65岁）、早发心血管疾病家族史（发病年龄男5.72mmol/l、糖尿病,2019/11/19,33,三、评估靶器官损害（TOD）,1、左心室肥厚（心电图、超声、造影）2、蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dl）3、超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、骼、股或主动脉）4、视网膜动脉狭窄以上损害相当于原高血压分期的2期。,2019/11/19,34,四、评估与高血压相关的临床情况（ACC）,1、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、TIA2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭（血浆肌酐2.0mg/dl以上）4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病5、高度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿以上损害相当于原高血压分期的3期。,2019/11/19,35,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女177mmol/L)血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿,2019/11/19,39,低危组,高血压1级，无其它危险因素,2019/11/19,40,中危组,高血压2级，无其它危险因素高血压12级，同时有12个危险因素。,2019/11/19,41,高危组,高血压1级或2级，兼有三种或更多种危险因素或糖尿病或靶器官损害患者高血压3级，无其它危险因素,2019/11/19,42,极高危组,高血压3级同时有危险因素或靶器官损害高血压13级并有临床相关疾病,2019/11/19,43,五、评估危险程度,TOD靶器官损害ACC并发症,2019/11/19,44,治疗,2019/11/19,45,治疗目的,减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。,2019/11/19,46,治疗原则,改善生活行为降压药治疗对象血压控制目标值,2019/11/19,47,治疗流程,2019/11/19,48,高血压的非药物治疗,2019/11/19,49,改善生活行为,减轻体重:BMI6570mmHg,2019/11/19,63,有并发症的降压治疗,脑血管疾病冠心病心力衰竭慢性肾功能衰竭糖尿病,2019/11/19,64,顽固性高血压治疗,血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压,2019/11/19,65,几种特殊类型的高血压,一、恶性高血压二、高血压危重症三、老年人高血压四、高血压急症五、继发性高血压,2019/11/19,66,一、恶性高血压,可由中、重度高血压发展而成，机制不清。中、青年多见，起病急，血压显著升高，DBP130，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，蛋白尿、血尿、管形尿，可伴肾功能不全，进展快速，预后不佳。,2019/11/19,67,二、高血压危重症,(一)高血压危象：周围血管阻力突然上升（SBP为主），血压明显上升，头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊，伴靶器官损害者可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病，历时短暂。(二)高血压脑病：急性脑循环血液障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象。为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致灌注过多，液体渗入血管周围组织脑水肿，患者出现严重头痛、呕吐、神志改变或烦躁，意识模糊，严重抽搐、昏迷。,2019/11/19,68,三、老年人高血压,高血压患者年龄大于60岁。特点：半数以上以SBP升高为主(大动脉弹性降低，顺应性减退)，部分是由中年原发性高血压延续而来，SBP、DBP均高。靶器官损害较常见，压力感受器敏感性，对血压调节功能易致血压波动较大和体位性低血压。,2019/11/19,69,四、高血压急症,及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。,2019/11/19,70,概述,指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，DBP130mmHg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。在主血压患者表现为高血压危象或高血压脑病。也可见于其它疾病中，多见于心、脑血管疾病急性阶段。发生率：1%左右需立即降低血压治疗，保护靶器官的损害。,2019/11/19,71,病理生理,在各种高血压急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化：交感-CARAAS自主调节慢性重构、细胞凋亡,2019/11/19,72,病理生理-(1),交感肾上腺素系统活性增强，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进一步兴奋受体，使心率增快，心肌张力及收缩力增加，心肌耗氧量增加；受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。,2019/11/19,73,病理生理-(2),通过神经、体液及内分泌机理，进一步激活肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统，使血管紧张素II及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。,2019/11/19,74,病理生理-(3),心、脑、肾血管的自主调节反应异常，导致器官、组织血流灌注减少。慢性高血压造成血管系统的长期损伤、重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功能损害。,2019/11/19,75,病理,靶器官变化心：负荷、心衰，耗氧，冠脉血栓脑：血管破裂，痉挛，血栓肾：肾衰，蛋白尿血管：硬化，粥样硬化,2019/11/19,76,高血压脑病,头痛、呕吐或昏迷精神症状视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验),2019/11/19,77,脑卒中,头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性,2019/11/19,78,急性肺水肿,气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率，心尖舒张期奔马律基础心脏病征超声心动图,2019/11/19,79,急性冠状动脉综合征,UAP，非STMI，STMI，猝死胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声),2019/11/19,80,主动脉夹层,血压90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁,2019/11/19,81,肾衰及其他,尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫,2019/11/19,82,高血压急症治疗-治疗原则,静脉用、起效快数分钟-2小时：血压平均25%2-6小时：至160/100mmHg血压达标，治原发病及并发症,2019/11/19,83,高血压急症治疗(2),缺血性脑卒中：35天不积极降压出血性脑卒中：尽快安全水平急性肺水肿心、肾衰及子痫：BP140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP130/80mmHg，HR5070bpm主动脉夹层：尽量低,2019/11/19,84,高血压急症治疗(3),滴定，静脉口服过渡循证选药，目标治疗科学评估(效/险、效/价)，合理配伍：协同疗效(1+12)不良反应互抵去诱因，控病因，综合调控,2019/11/19,85,高血压急症治疗-治疗程序,高血压急症（高血压+进展性靶器官损害）建立静脉通路快速评估相应靶器官受血压、心电监测损情况、病因及诱因静滴抗高血压药物各专业疗法（如特效药物介入、手术等）血压速降至安全水平治疗基础病，去除诱因血压监测23天靶器官功能/结构监测逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗，逐渐由强化治疗过渡到口长期维持服用药进行长期的二级预防,2019/11/19,86,高血压急症治疗-常用药物,硝普钠机理：亚硝基半胱氨酸鸟苷酸环化酶CGMP半衰期：34分钟，肝代谢、肾排用法：0.250.5g/Kg/min始，最大10g/Kg/min不良反应：低血压、硫氰酸盐,2019/11/19,87,高血压急症治疗-其他药物,阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明CCB：尼卡地平、地尔硫卓阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛、硝酸甘油，主要扩张静脉,2019/11/19,88,用于高血压急症的静脉注射用降压药,2019/11/19,89,常用口服抗高血压药物配方,高血压合并病症配方糖尿病肾病（Cr3mg/dl）ACEI+利尿剂心力衰竭ACEI+利尿剂/阻滞剂单纯收缩期高血压利尿剂+长效钙拮抗剂心肌梗死1阻滞剂+ACEI心绞痛1阻滞剂+钙拮抗剂室上性心动过速/房颤加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂甲亢及围手术期高血压同上前列腺肥大阻滞剂顽固性高血压其他2种药物+利尿剂,2019/11/19,90,高血压急症治疗-慎用情况,支气管哮喘：阻滞剂；抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂；糖尿病：大剂量利尿，非选择性阻滞剂痛风：噻嗪类利尿剂肾衰：保钾利尿剂肾动脉狭窄：ACEI,2019/11/19,91,五、继发性高血压,临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：1.中、重度血压升高的年轻患者；2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索；3.降压药联合治疗效果很差或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；4.急进性和恶性高血压患者。,2019/11/19,92,肾实质病变,急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压。,2019/11/19,93,肾动脉狭窄,单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。血压高，治疗效果差。DBP中、重度。上腹或背部肋脊角处可闻及血管杂音。检查：超声、核素、造影。治疗：手术、PTRA、药物钙抗剂，ACEI不用。,2019/11/19,94,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质或交感N节和嗜铬细胸分泌过多的肾上腺素。阵发或持续性血压、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。检查：测血、尿儿茶酚胺及代谢产物VMA、超声、核素、CT、磁共振。治疗：大多良性、手术可切除。,2019/11/19,95,原醛,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。高血压伴醛固低血钾、周期性麻痹、烦渴、多尿、代碱、低钾、高钠。检查：安体舒通试验、超声、CT治疗：腺瘤、癌-手术，增生手术+药物。,2019/11/19,96,库欣综合征,肾上腺皮质肿瘤或增生分泌过多糖皮质激素所致。高血压、向心性肥胖。检查：尿17羟、酮、颅内蝶鞍X线、肾上腺CT。治疗：手术、放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。,2019/11/19,97,主动脉缩窄,多数先天畸形、少数为大动脉炎。血压上肢高、下肢不高，胸骨旁、肩胛间区可闻及血管杂音。检查：主动脉造影可明确诊断，治疗：手术。,2019/11/19,98,思考题,1.如何对高血压病患者进行危险分层？2.高血压病患者如何选择降压药物？3.试述降压目标及应用方法。4.老年高血压有何特点？5.简述高血压病发病因素。,2019/11/19,99,病例分析,患者男性，60岁，反复头昏头痛10年，突起呼吸困难1天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120次/分，心律绝对不齐。请回答：患者最可能的诊断是什么？应采取哪些抢救措施？,2019/11/19,100,病例讨论(1),1、摘要某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。,2019/11/19,101,病例讨论(2),2、诊治过程入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1V4ST段抬高0.20.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。入院诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；（2）冠心病不稳定性心绞痛，混合型、变异型。,2019/11/19,102,2019/11/19,103,病例讨论(3),处理经过(1)：静滴硝普钠25g/min始，至180g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min口服倍他乐克25mgBid，巴米尔(血压160/100mmHg时)0.15Qd，开搏通25mgtid，双氢克尿噻25mgQd,安体舒通20mgQd，络活喜5mgQd，舒降之20mgQN,2019/11/19,104,病例讨论(4),处理经过(2)：入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用第3日开始加用倍他乐克至50mgBid，消心痛10mgQid第2日血压降至150/90m