短期胰岛素强化治疗对初诊2 型糖尿病患者β 细胞功能和胰岛素敏感性的影响.doc

短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者细胞功能和胰岛素敏感性的影响郭少川陈根本515638广东潮安县庵埠华侨医院摘要目的:分析短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者细胞功能和胰岛素敏感性的影响。方法:将60例2型糖尿病患者根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各30例，均采用短期胰岛素强化治疗，治疗组用胰岛素泵治疗，对照组多次皮下注射治疗。结果:两组FBG和AUCg明显下降，差异具有显著性(P005)，两组对比差异不明显(P0.05)治疗组治疗后HomaIR明显降低(P0.05)，而对照组变化不大(P0.05)。结论:短期胰岛素强化治疗能改善初诊2型糖尿病患者的细胞功能，其中胰岛素泵治疗还可以明显改善胰岛素敏感性。关键词短期胰岛素强化治疗初诊2型糖尿病细胞功能胰岛素敏感性随着人们生活水平的提高，生活方式和饮食结构的改变、寿命的延长，2型糖尿病发病率逐年增加，在某些发达城市已达5%7%，其并发症严重威胁患者健康，给对患者和社会带来巨大的痛苦和沉重的负担。我科对初诊T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗，消除高血糖毒性，观察胰岛细胞功能和胰岛素敏感性的变化，以探讨血糖显著增高的新诊断T2DM早期胰岛素强化治疗的必要性。本研究通过观察新诊断、有严重高血糖表现的2型糖尿病患者接受短期胰岛素强化治疗前后胰岛细胞以及胰岛素敏感性的变化，了解葡萄糖毒性对胰岛细胞功能及获得性胰岛素抵抗的影响，现报告如下。资料与方法2007年10月2011年10月收治2型糖尿病患者60例，糖尿病诊断符合1999年WHO标准，排除严重并发症患者与1型糖尿病，其中男42例，女18例，平均年龄49.2012.25岁，平均身高168.255.16cm；体重70.8013.00kg，腰臀围比0.520.01。根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各30例，两组上述资料对比类似(P0.05)。治疗方法:两组都采用短期胰岛素强化治疗，治疗组给予胰岛素泵治疗，经皮下持续输入丹麦诺和诺德公司制造的速效胰岛素类似物门冬胰岛素(诺和锐)。对照组给予多次皮下注射治疗，采用丹麦诺和诺德公司制造诺和灵R、中效(N)、预混30R或50R生物合成人胰岛素，分别于3餐前或加睡前皮下注射。两组疗程都为2周。观察指标:两组治疗前后观察空腹血糖(FBG)计算糖负荷后葡萄糖曲线下面积，同时观察两组治疗前后胰岛素抵抗指数的变化(HomaIR)，并且进行相关性分析。统计学处理:本文观察指标以(XS)表示，采用SPSS11.0统计软件进行分析，P0.05代表差异显著。结果：血糖指标的变化:经过观察，两组FBG和AUCg明显下降，差异具有显著性(P0.05)，两组对比差异不明显(P0.05)。见表1。表1两组治疗前后血糖指标的变化(mmol/L)组别例数FBG(mmol/L)AUC(g)治疗组治疗前3011.253.2579.362.96治疗后306.601.3653.626.52p0.050.05对照组治疗前3011.463.3680.366.28治疗后306.710.3954.629.39P0.050.05胰岛素抵抗指数的变化:治疗组HomaIR明显降低(P0.05)；而对照组变化不大(P0.05)。讨论：2型糖尿病(diabetes)是一系列代谢紊乱综合征，由遗传因素、免疫功能异常、精神因素等多种致病因素共同作用于人体而发生，特征为胰岛素分泌或作用缺陷或两者的共同缺陷所导致的高血糖1。持续性高血糖可导致胰岛细胞功能损害，外周组织对胰岛素的敏感性降低，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等，可出现多尿、多饮、多食、消瘦等“三多一少”症状。胰岛细胞功能损害和胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要要原因。2型糖尿病患者胰岛素细胞功能呈进行性下降。只有当胰岛细胞的功能受损严重至不能代偿胰岛素抵抗，不足以维持葡萄糖代谢稳态时，才出现临床高血糖。高血糖既是胰岛细胞功能受损和胰岛素抵抗的后果，也是它的诱因。高血糖对细胞功能的影响：由于血糖的增高和持续时间的延长，细胞由对葡萄糖失敏感，对葡萄糖刺激反应下降，而细胞中胰岛素含量无明显减少，逐渐发展至细胞疲劳，细胞内胰岛素贮备不足，可释放的胰岛素缺乏；当葡萄糖刺激时不能分泌足够胰岛素来稳定血糖，最后发展到细胞结构破坏，凋亡增加，增殖减少，细胞数量明显减少，功能衰竭。在糖尿病早期，在细胞结构发生严重破坏之前，也就是说在细胞对葡萄糖失敏感及细胞疲劳阶段，通过严格控制血糖，使血糖水平正常或接近正常。理论上讲，可以改善细胞功能，减轻胰岛素抵抗2。高血糖可以通过抑制葡萄糖转运因子的活性使葡萄糖利用下降，抑制糖原合成酶活性，使糖原合成障碍，从而使血糖清除障碍，诱发和加重胰岛素抵抗。大量的循证医学研究结果显示：胰岛素是作用最强的降糖药物，降糖效果最好，使高血糖得到有效控制，减轻残存胰岛细胞的压力。1985年，Garvey3等发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性,保护胰岛细胞，“挽救”残存的胰岛功能。采用胰岛素治疗，特别是短期胰岛素强化治疗，对伴明显高血糖的初诊T2DM患者可以快速控制血糖、维持血糖正常水平，抑制“葡萄糖毒性”，逆转葡萄糖低感知现象，减轻对胰岛细胞的进一步损伤，保护和显著改善胰岛细胞功能，避免胰岛细胞功能的不可逆损害。胰岛素短期强化治疗可使近50%的初诊2型糖尿病(T2DM)患者获得长期缓解4。传统阶梯式糖尿病治疗模式中，胰岛素常常作为糖尿病治疗的最后选择，使大部分患者错过了糖尿病诊断初期逆转胰岛细胞功能不全的机会，只能控制血糖，不能恢复细胞胰岛素分泌功能。在T2DM早期，使用胰岛素强化治疗控制血糖，消除“葡萄糖毒性”，部分恢复血糖刺激的第一时相胰岛素分泌，使部分患者及时回到T2DM自然病程的早期阶段，达到长期改善血糖控制的目标5。本课题研究发现，通过短期胰岛素强化治疗，严格控制血糖2周，（空腹血糖5.6mmol/L），消除“高血糖毒性”，使初诊的2型糖尿病患者胰岛细胞功能得到显著改善，高血糖诱导的反应胰岛素抵抗的HomaIR显著降低，胰岛素抵抗减轻，敏感性增强，使FPG及2hPG较治疗前显著下降。IVGTT时葡萄糖诱发的胰岛素及C肽分泌显著增加，胰岛素和C肽曲线下面积显著增加，第一时相胰岛素分泌恢复或部分恢复。第一时相胰岛素分泌重要意义在于：一方面直接作用于肝脏，抑制肝糖输出和胰升糖素分泌，降低肝糖产生，防止餐后血糖上升。此外，还抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏，阻碍肝糖原异生，另一方面使胰岛素敏感组织在几分钟内由内源性产生葡萄糖转变为利用葡萄糖以维持体内葡萄糖稳定5。第一时相胰岛素分泌受损发生在2型糖尿病自然病程的早期，当空腹血糖6.4mmol/L时，葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌已消失，也就是说在空腹血糖受损（IFG）和（或）糖耐量受损（IGT）阶段，第一时相胰岛素分泌就已消失。第一时相胰岛素分泌的恢复提示，初诊2型糖尿病经过短期胰岛素强化治疗，可以使其恢复到自然病程更早阶段。第一时相胰岛素分泌的恢复有利于血糖稳定，从而减轻高血糖诱发的胰岛细胞功能损害和胰岛素抵抗，会在减缓2型糖尿病发展中起到重要作用。理想的胰岛素强化治疗方案是尽可能地模拟生理性胰岛素分泌模式，使血糖接近正常水平并保持稳定，又较少出现低血糖。现有两种胰岛素强化方案CSII或MDI均可在短时间内使新诊断T2DM患者血糖获得满意控制，并诱导部分患者相对长期的病情缓解，即不用降糖药物，仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平。CSII胰岛素强化治疗方案尽可能的模拟生理性胰岛素分泌模式，持续24h不间断在患者体内输入微量胰岛素，进食前按需要输入餐前追加量，使血糖在短期内获得理想的控制，逆转高血糖的毒性作用，改善胰岛细胞功能和减轻胰岛素抵抗，使胰岛细胞功能得到最大程度的恢复，并可减少低血糖的发生，提高患者的生活质量6。本课题研究结果显示，两组FBG和AUCg明显下降，差异具有显著性(P0.05)，两组对比差异不明显(P0.05)。提示在胰岛素强化治疗2周后，血糖得到良好控制。治疗组治疗后HomaIR明显降低(P0.05)，而对照组变化不大(P0.05)，提示在胰岛素强化治疗2周后，胰岛素敏感性有显著性改善。与MDI组相比，CSII组血糖控制达标所需时间明显缩短(P0.05)，而且胰岛素日用量明显减少(P0.01)，虽然CSII组的低血糖发生率低于MDI组，但差异不显著，但其中严重低血糖发生率明显低于MDI组(P0.01)。不仅如此，CSII治疗还避免了患者多次注射胰岛素的恐惧心理,增加了患者的依从性。本研究证明，病程在一年内的2型糖尿病，通过短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用，可以使血糖得到良好控制，胰岛细胞功能恢复或部分恢复。本研究与国内外类似研究的结果基本一致。总之，短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者的细胞功能具有改善作用，胰岛素泵治疗可显著提高胰岛素敏感性。新诊断的T2DM患者早期及时的给予短期胰岛素强化治疗意义重大，是决定糖尿病治疗效果和预后的关键，可以避免或减少各种急性和慢性并发症的发生，降低发病率和死亡率。由于CSII能更快更平稳地控制血糖，缩短住院时间，减轻患者经济负担，是目前初诊T2DM患者短期胰岛素强化治疗最为安全和有效的方法。参考文献1BloomgardenZTInflammationandinsulinre-sistanceJDiabetesCare，2009，26(5):161916232翁建平，李延兵，许雯，等短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者细胞功能的影响J中国糖尿病杂志，2010，11(1):10153GarveyWT，OlefskyJM，GriffinJ,etal.TheeffectofinsulintreatmentoninsulinsecretionandinsulinactionintypeIIdiabetesmellitusJ.Diabetes，4KishikawaH,ArakiE,WakeN,etal.Intensiveinsulintherapy